Fallübergabeformular

Um einen Patienten einem neuen ClearCorrect-Behandler zu übergeben, müssen Sie dieses Formular ausfüllen und mit den Unterschriften beider Behandler zurücksenden.

Patienteninformationen 

Dieser Abschnitt ist zwar ziemlich selbsterklärend, doch sollten Sie darauf achten, dass die hier angegebenen Informationen korrekt und richtig geschrieben sind. Wir möchten absolut sicher sein, dass wir den richtigen Patienten dem richtigen Behandler zuordnen. Ihre Fallnummer wird neben dem Namen des Patienten auf Ihrem Doktorportal-Benutzerkonto auf der Registerkarte „Cases“ (Fälle) angezeigt.

Aktueller Behandler 

Wenn Sie der Behandler sind, der den Patienten derzeit behandelt, tragen Sie Ihren Namen in Druckbuchstaben ein und unterschreiben Sie hier. Wenn Sie dieses Formular unterschreiben und datieren, stimmen Sie Folgendem zu:

• Sie sind der derzeit registrierte ClearCorrect-Anbieter, der den betreffenden Fall bearbeitet.
• Sie möchten den Fall an einen anderen ClearCorrect-Anbieter übergeben.
• Nach der Übertragung haben Sie keine Berechtigung mehr, vertrauliche medizinische Informationen von ClearCorrect über diesen Fall zu erhalten.
• Sie sind weiterhin rechtlich für alle vor der Übertragung erbrachten Dienstleistungen verantwortlich.
• Sie erklären sich mit den aktuellen Preisen sowie den Allgemeinen Auftragsbedingungen von ClearCorrect einverstanden.

Neuer Behandler

Wenn Sie der Behandler sind, der den Fall übernimmt, geben Sie Ihre Daten ein und unterschreiben Sie hier. Bitte geben Sie Ihren Namen, den Namen und die Anschrift Ihrer Praxis an, wie sie bei Doktorportal registriert sind. Sie müssen ein ClearCorrect-Anbieter sein, um einen ClearCorrect-Fall zu übernehmen.

Wenn Sie dieses Formular unterschreiben und datieren, stimmen Sie Folgendem zu:

• Sie sind derzeit als ClearCorrect-Anbieter registriert.
• Sie möchten die Verantwortung für alle zukünftigen Behandlungen in dem oben angegebenen Fall übernehmen.
• Die genannte Praxis erhält alle zukünftigen Sendungen nach der Fallübertragung. 
• Sie sind für die ausstehenden Kosten für den betreffenden Fall verantwortlich, unabhängig davon, wann die Kosten entstanden sind.
• Möglicherweise werden Sie aufgefordert, weitere Aligner zu kaufen, wenn die Behandlung über die Anzahl der zuvor gekauften Aligner hinausgeht.
• Sie erklären sich mit den aktuellen Preisen sowie den Allgemeinen Auftragsbedingungen von ClearCorrect einverstanden.

Andere Bestimmungen

Für den Fall, dass ein Behandler verstorben ist, seine Approbation verloren hat, eine Haftstrafe verbüsst, in eine andere Stadt gezogen ist, die Behandlung des Patienten ablehnt oder wenn der behandelnde Arzt nicht erreichbar ist, benötigen wir dennoch ein Übergabeformular für den Patienten.

Der Patient kann versuchen, sich mit der Zahnarztpraxis in Verbindung zu setzen, um festzustellen, ob jemand die Rechts- oder Nachlassangelegenheiten des Anbieters verwaltet, damit das Übergabeformular unterzeichnet wird. Andernfalls können wir den Fall, unabhängig von den Umständen, nicht übertragen.