El contenido de este artículo se ha desarrollado con el Dr. Gabriel Dolci de PUSH Dental Learning.
- Descripción general
- Aplicación
- Consideraciones clínicas
- Dispositivos auxiliares utilizados para las extracciones
- Extracciones con ClearCorrect®
- Consejos para las extracciones con alineadores transparentes
Descripción general
Cuando se introdujo el tratamiento con alineadores transparentes, había limitaciones con respecto a sus indicaciones en los casos de extracción, específicamente en los casos que requerirían movimientos de raíces importantes o movimientos de dientes más grandes a mayores distancias.
Sin embargo, los avances en la calidad del plástico de los alineadores (el material de tres capas ClearQuartz™) y de las herramientas digitales de planificación del tratamiento (ClearPilot™), han ampliado la gama de posibilidades de tratamiento para incluir casos1 de extracción difíciles.
Uno de los desafíos a la hora de tratar a los pacientes con extracciones mediante el tratamiento con alineadores transparentes es conocer el tipo de movimientos dentales necesarios para cerrar el espacio generado por la extracción (p. ej., la inclinación, la traslación, la torsión, etc.).
La respuesta a este desafío puede ayudar a entender la complejidad del caso, ahorrar tiempo de tratamiento y evitar revisiones durante el tratamiento, con el objetivo final de lograr los mejores resultados clínicos posibles.
Aplicación
La ortodoncia actual tiende a considerar las extracciones dentales como un método habitual de tratamiento, que puede ser la estrategia elegida para mejorar la estética y la función dentofaciales para varias afecciones clínicas.
Las extracciones se han utilizado como método de tratamiento durante décadas en el campo de la ortodoncia, lo que ha permitido a los ortodoncistas abordar directamente las necesidades concretas del paciente en el caso de maloclusiones y afecciones, como por ejemplo:
- Apiñamiento (dientes torcidos)
- Perfiles protrusivos (incisivos proclinados, que a veces crean un espacio entre los labios superior e inferior)
- Resalte excesivo (p. ej., resalte asociado a la protrusión de la mandíbula superior y los dientes superiores)
- Mordidas cruzadas anteriores
Dos de las condiciones más habituales que pueden llevar a la decisión de extraer son:
Apiñamiento intenso
Discrepancias esqueléticas
Consideraciones clínicas
Extracción de incisivos inferiores
Normalmente se realiza en casos muy concretos, cuando el diagnóstico ortodóncico tiene las características clínicas siguientes (figura 3):
- Falta grave de espacio en la región anterior de la arcada inferior (de canino a canino).
- Molares y caninos de clase I en ambos lados.
- Ausencia de mordida profunda y resalte aumentado.
- Presencia de discrepancia de Bolton con un exceso de material dental en la región anterior de la arcada inferior.
Figura 3: Caso clínico de extracción del incisivo inferior supernumerario. Vista oclusal clínica (A) y vista de configuración (B) antes de la extracción. Observe el incisivo gris de la derecha, que indica la extracción y la presencia de un póntico. Las figuras 3B y 3C son las vistas clínicas y de configuración después de finalizar el tratamiento y cerrar el espacio de extracción.
Tras tomar la decisión de extraer el incisivo inferior, el doctor puede seleccionar qué diente se extraerá en función de lo siguiente:
- El estado clínico de los 4 incisivos (p. ej., caries, alteraciones periapicales/periodontales, fracturas)
- La posición del diente (es habitual extraer el diente que tiene la peor posición)
- La anatomía del diente (normalmente el diente con la anatomía afectada)
Estrategias y tácticas de tratamiento para cerrar el espacio creado por la extracción de un incisivo inferior
Algunas estrategias o tácticas habituales utilizadas para cerrar el espacio que se crea después de extraer un incisivo inferior son las siguientes:
- Uso de ataches rectangulares verticales (1,25 mm de profundidad) en los dos dientes adyacentes al diente que se extrae.
- Uso de la Configuración del tratamiento ClearPilot™, donde se aplicará un póntico virtual al diente que se extrae, que permitirá visualizar cómo proceder con el restablecimiento de la estética en la zona, mientras se cierra el espacio.
Extracción de premolares
Figura 4: Línea de corte 1,5 mm por encima del cénit gingival.
Para tomar la decisión de qué premolar extraer, el doctor siempre debe considerar el estado clínico y radiográfico del diente, y priorizar la extracción de los dientes con restauraciones, caries y/o alteraciones periodontales/periapicales.
La posición del diente es otro elemento importante a tener en cuenta. Los premolares suelen ser los dientes elegidos para extraer cuando su ubicación está cerca de la zona problemática (apiñamiento anterior). Sin embargo, ocasionalmente pueden extraerse los segundos premolares, en lugar de los primeros. Si la arcada dental inferior no presenta apiñamiento intenso ni inclinación bucal excesiva de los incisivos, la decisión de extraer solo en la arcada superior es otra posibilidad a tener en cuenta. Piense en lo que reduce la complejidad del tratamiento y permite lograr resultados excelentes.
Figura 5: Caso clínico que muestra la extracción de los primeros premolares superiores, antes (A, B) y después de cerrarse el espacio (C, D).
Estrategias y tácticas de tratamiento para cerrar el espacio creado por la extracción de un premolar
En estos casos difíciles, la comunicación precisa con el técnico (en el formulario de prescripción) ayudará a garantizar que reciba la configuración del tratamiento deseada para el caso.
Teniendo esto en cuenta, a continuación encontrará algunas estrategias o tácticas habituales utilizadas para cerrar el espacio que se crea después de extraer un premolar:
- Reduzca la velocidad de los movimientos dentales en la sección “Preferencias de tratamiento” del portal del médico a 0,2 mm y 2 grados. (Si desea aplicar esta preferencia en todos los casos, esta es una opción. De lo contrario, realizará esta solicitud en la sección “Información adicional” del formulario de prescripción).
- Solicitud de colocación de ataches (1,25 de profundidad) en los dientes adyacentes al diente de extracción.
- Aplique intrusión y torsión bucal a los incisivos, con la intención de minimizar la tendencia de extrusión e inclinación lingual durante la retracción/cierre del espacio.
Dispositivos auxiliares utilizados para las extracciones
Power Arm
| Un power arm ortodóncico tiene un cuerpo con una superficie de unión para fijarlo a un diente. Un brazo en forma de hoja se extiende gingivalmente desde el cuerpo y tiene un ancho que se extiende en dirección mesial-distal. El power arm también está equipado con varios huecos en los bordes mesial o distal del brazo para acoplar un dispositivo de tracción (elásticos). |
Figura 6: Observe un power arm unido en la superficie bucal del canino y cómo es posible activar el sistema a través de cadenas de potencia y TAD, con la intención de cerrar el espacio de extracción.
Desde el punto de vista clínico, si tiene previsto utilizar power arm en el tratamiento, puede especificar que se coloque un corte en la zona del canino y premolar en la sección “Información adicional” del formulario de prescripción, o bien, añadirlo mediante la herramienta de edición 3D de cortes en ClearPilot™.
Cortes y elásticos
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Los recortes son cortes realizados en el alineador que permiten al odontólogo aplicar mecánica auxiliar, como:
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Figura 7: Cortes para elásticos intermaxilares de clase II |
Dispositivos de anclaje temporal
Figura 8: Inserción del TAD para permitir la aplicación de mecánica híbrida junto con un power arm. En este caso, se ha utilizado un muelle en espiral cerrado (Niti) como elemento activo de la retracción de los dientes anteriores.
Los dispositivos de anclaje temporales (TAD) también son útiles como dispositivos auxiliares, especialmente en casos en los que se necesita ayuda con el movimiento principalmente en una arcada. Si se ancla el elástico en el TAD y no en un botón o una ranura del alineador en la arcada opuesta, puede ayudar a evitar movimientos no deseados en la arcada opuesta.
Extracciones con ClearCorrect®
Una ventaja de los alineadores ClearCorrect® con el tratamiento de extracción es que los doctores pueden planificar los movimientos de dientes deseados utilizando ClearPilot™. El médico puede diseñar qué parte del espacio de extracción debe utilizarse para mover los molares hacia delante, corregir el apiñamiento y/o retraer dientes anteriores, estableciendo la angulación molar y la torsión de los incisivos de acuerdo con sus objetivos de tratamiento. Es importante tener en cuenta que puede haber una discrepancia entre la planificación del tratamiento digital y los resultados clínicos; en otras palabras, el anclaje real y el control de la torsión no siempre se logran según lo previsto.
Si tiene prevista una extracción en el tratamiento de su paciente, puede indicar qué dientes va a extraer en el formulario de prescripción (en el paso 4: Instrucciones adicionales) al crear su pedido en el doctor portal (figura 9).
Se recomienda encarecidamente que proporcione detalles adicionales del tratamiento (figura 9) e información sobre la extracción en la sección “Información adicional” del formulario de prescripción. (P. ej., solicitar que se coloquen ataches en dientes concretos o en un paso concreto del tratamiento, solicitar distalización secuencial 2 por 2, solicitar pónticos o barras redimensionables, etc.).
Consejos para las extracciones con alineadores transparentes
- Al tratar casos de extracción con alineadores, considere la posibilidad de volver a escanear a mitad del tratamiento y de revisar los casos como una característica normal del tratamiento. Para estar preparado para esta posibilidad, informe al paciente desde el principio.
- Deben considerarse los dispositivos de anclaje auxiliares, el brazo de poder, los diferentes diseños y tamaños de ataches, los elásticos intermaxilares y la sobrecorrección para ayudar a alcanzar los objetivos del tratamiento y los resultados clínicos deseados.
- Uno de los movimientos dentales más previsibles con alineadores transparentes es la inclinación3,4, mientras que uno de los menos previsibles es la torsión. Por lo tanto, es importante que el médico identifique el tipo de movimiento necesario al cerrar el espacio de extracción.
- Los casos de extracción suelen requerir movimientos de los dientes posteriores difíciles (es decir, torsión, inclinación y rotación). Por este motivo, un calendario de uso de 2 semanas debe considerarse ideal para permitir que se produzcan los movimientos dentales necesarios y lograr resultados clínicos más predecibles.5
- Solicite pónticos o barras en su configuración del tratamiento para ayudar con el mantenimiento del espacio y ayudar con la estética mientras abre o cierra espacios.
Casos e imágenes cortesía de PUSH Dental Learning.
1. Ojima, K. Dan C., Nisiyama R., Ohtsuka S., Schupp W. Accelerated Extraction Treatment with Invisalig J Clin Orthod 2014 Aug;48(8):487-99.
2. Giancotti, A. and Di Girolamo, R.: Treatment of severe maxillary crowding using lnvisalign and fixed appliances, J. Clin. Orthod. 43:583-589, 2009.
3. Papadimitriou A, Mousoulea 5, Gkantidis N, Kloukos D. Clinicai effectiveness of invisalign®orthodontic treatment: A systematic review. Prog Orthod. 2078;79:37.
4. Simon et al.: Treatment outcome and efficacy of an aligner technique – regarding incisor torque, premolar derotation and molar distalization. BMC Oral Health 2014 14:68
5. Mays AI-Nadawia; Neal D. Kravitzb; lsmaeel Hansac; Laith Makkid; Donald J. Ferguson; Nikhilesh R. Vaid Effect of clear aligner wear protocol on the efficacy of tooth movement: A randomized clinical trial
6. The effect of gingival-margin design on the retention of thermoformed aligners” by Daniel P. Cowley, James Mah, and Brendan O’Toole
in the Journal of Clinical Orthodontics: JCO 11/2012; 46(11):697-702.
7. Elshazly, T. et al. Effect of Trimming Line Design and Edge Extension of Orthodontic Aligners on Force Transmission: An in vitro Study.
Journal of Dentistry (2022). doi: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104276
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