Formulario de transferencia de caso

Para obtener información sobre un formulario de transferencia de caso, consulte lo siguiente:

• Formulario de transferencia de caso
• Información del paciente
• Doctor actual
• Nuevo doctor

Formulario de transferencia de caso

Si un doctor no puede continuar con el tratamiento de un caso de ClearCorrect por cualquier motivo, o a criterio del paciente, el caso se puede transferir oficialmente a otro profesional de ClearCorrect cumplimentando el formulario de transferencia de caso. El doctor receptor debe estar inscrito como profesional de ClearCorrect. 

Puede enviar el formulario por correo electrónico a un representante de asistencia o ponerse en contacto con un representante de atención al cliente para obtener ayuda. Es perfectamente aceptable utilizar dos formularios en caso necesario.

Para transferir un paciente a un nuevo doctor de ClearCorrect, debe cumplimentar y devolver este formulario. El formulario debe contener la firma autorizada del nuevo médico.

Información del paciente

Asegúrese de que la información impresa aquí sea precisa y esté correctamente escrita. Queremos estar absolutamente seguros de estar transfiriendo al paciente correcto al doctor adecuado. Si el doctor actual inició la transferencia, el número de caso se puede encontrar junto al nombre del paciente en la cuenta de Doctor Portal. Si el nuevo doctor inicia la transferencia, puede encontrar el número de caso de la marca láser del alineador del paciente o en una bolsa de alineador.

Doctor actual

Si el doctor actual inicia la transferencia, puede imprimir el formulario y completar la información del paciente y el nombre del doctor actual. El formulario de transferencia de caso no requiere la firma del doctor actual y no se requiere ninguna acción por su parte.

Nuevo doctor

Si usted es el doctor que asumirá el caso transferido, enviará el formulario, incluida la información del paciente, su información y su firma. El nombre y la dirección de la consulta deben ser los mismos que los que figuran en nuestros registros en el Doctor Portal. Debe ser un profesional de ClearCorrect para recibir un caso de ClearCorrect transferido.

Cuando firme y feche este formulario, estará aceptando lo siguiente:

• Actualmente está inscrito como proveedor de ClearCorrect.
• Desea asumir la responsabilidad por todo el tratamiento futuro en el caso especificado en el formulario.
• La consulta especificada recibirá cualquier envío de fases futuras una vez completada la transferencia del caso. 
• Será responsable de pagar cualquier tarifa pendiente por el caso en cuestión, con independencia de cuándo se incurriera en las tarifas.
• Es posible que le pidan que compre alineadores adicionales si el tratamiento se prolonga más allá del número de alineadores previamente comprados.
• Acepta los precios, términos y condiciones actuales de ClearCorrect.