Formulario de transferencia de caso

Para transferir un paciente a un nuevo odontólogo de ClearCorrect, debe cumplimentar y devolver este formulario, con las firmas autorizadas de ambos odontólogos.

Información del paciente 

Esta sección es bastante clara, pero asegúrese de que la información escrita aquí en letra de imprenta sea exacta y presente una ortografía correcta. Queremos estar absolutamente seguros de estar transfiriendo al paciente correcto al odontólogo adecuado. Su número de caso aparecerá junto al nombre del paciente en su cuenta  Doctor's Portal en la pestaña «Cases» (Casos).

Odontólogo actual 

Si usted es el odontólogo que trata actualmente al paciente, escribirá en letra de imprenta su nombre y firmará aquí. Al firmar y fechar este formulario, acepta lo siguiente:

• Es el proveedor de ClearCorrect actualmente registrado que trata el caso en cuestión.
• Desea transferir el caso a otro proveedor de ClearCorrect.
• Una vez transferido, ya no estará autorizado a recibir de ClearCorrect información médica confidencial sobre este caso.
• Sigue siendo legalmente responsable de cualquier servicio prestado antes de la transferencia del caso.
• Acepta los precios y términos y condiciones actuales de ClearCorrect.

Nuevo odontólogo

Si es el nuevo odontólogo al cual se transfiere el caso, enviará su información y firmará aquí. Incluya su nombre, el nombre de su consulta y la dirección de su consulta, tal y como figura en nuestros expedientes de Doctor's Portal. Debe ser un proveedor de ClearCorrect para recibir un caso de ClearCorrect transferido.

Al firmar y fechar este formulario, acepta lo siguiente:

• Actualmente está registrado como proveedor de ClearCorrect.
• Desea asumir la responsabilidad de todos los tratamientos futuros en el caso especificado anteriormente.
• La consulta especificada recibirá cualquier envío de fases futuras tras la transferencia del caso. 
• Será responsable de pagar cualquier coste pendiente por el caso en cuestión, con independencia de cuándo se incurriera en los costes.
• Es posible que deba comprar más alineadores si el tratamiento se prolonga más allá del número de alineadores previamente comprados.
• Acepta los precios y términos y condiciones actuales de ClearCorrect.

Otras circunstancias

En caso de defunción, pérdida de licencia, ingreso en prisión, cambio de domicilio o rechazo a seguir tratando al paciente o cualquier otra circunstancia que impida localizar al odontólogo encargado del tratamiento, seguiremos necesitando un formulario de transferencia del paciente.

El paciente puede tratar de ponerse en contacto con la consulta odontológica para ver si hay alguna persona que gestione los asuntos legales o patrimoniales del proveedor y que pueda firmar el formulario. De lo contrario, no podremos transferir el caso, con independencia de las circunstancias.