Le contenu de cet article a été développé avec le Dr Gabriel Dolci de PUSH Dental Learning.
Pour plus d’informations sur les extractions et les aligneurs transparents, reportez-vous à ce qui suit :
- Présentation
- Application
- Considérations cliniques
- Auxiliaires utilisés pour les extractions
- Extractions avec ClearCorrect®
- Conseils pour les extractions avec aligneurs transparents
Présentation
Lors de l’introduction du traitement par aligneurs transparents, il existait des limitations concernant ses indications dans les cas d’extraction, en particulier les cas qui nécessiteraient des mouvements majeurs des racines ou des mouvements de dents plus grandes sur de plus grandes distances.
Cependant, les progrès réalisés dans la qualité du plastique des aligneurs (matériau triple couche ClearQuartz™) et des outils numériques de planification des traitements (ClearPilot™) ont élargi la gamme de possibilités de traitement pour inclure les cas d’extraction difficiles.¹
L’un des défis lors du traitement des patients avec des extractions utilisant un traitement par aligneurs transparents est de connaître le type de mouvements dentaires nécessaires pour fermer l’espace généré par une extraction (par ex., inclinaison, translation, torsion, etc.).
La réponse à ce défi peut fournir une compréhension de la complexité des cas, du temps de traitement optimal et de la nécessité de révisions du traitement, avec l’objectif ultime d’atteindre les meilleurs résultats cliniques possibles.
Application
L’orthodontie contemporaine a tendance à considérer les extractions dentaires comme une méthode de traitement ordinaire, qui peut être une stratégie choisie pour améliorer l’esthétique et la fonction dentofaciales dans plusieurs cas cliniques.
Les extractions sont utilisées comme méthode de traitement depuis des décennies dans le domaine de l’orthodontie, permettant aux orthodontistes de répondre directement aux besoins spécifiques des patients pour les malocclusions et les affections, telles que :
- encombrement (dents de travers) ;
- profils protubérants (incisives proclinées, créant parfois un espace entre les lèvres supérieure et inférieure) ;
- overjet excessif (par ex., overjet associé à la protrusion de la mâchoire supérieure et des dents supérieures) ;
- occlusions croisées antérieures.
Deux des affections les plus courantes pouvant conduire à la décision d’extraction sont :
Encombrement important
L’encombrement est une malocclusion associée à un manque d’espace disponible dans l’arcade pour aligner correctement les dents (Figure 1). C’est l’une des affections les plus prévalentes en orthodontie. Après son diagnostic, le praticien doit examiner et classer l’ampleur de l’encombrement et, en fonction de ses résultats, déterminer si les extractions sont une stratégie de traitement plausible pour ce patient.
Figure 1 : Vues intra-orales d’un encombrement important. L’encombrement peut être classé comme léger, modéré ou sévère, lorsque nous devons gagner, respectivement, 1-3 mm, 4-6 mm et plus de 6 mm d’espace dans l’arcade pour permettre un alignement correct des dents.
Anomalies squelettiques
Si le patient présente une anomalie squelettique, telle qu’une anomalie squelettique de classe II avec protrusion maxillaire/mandibulaire ou protrusion bimaxillaire (Figure 2), l’orthodontiste peut choisir d’accepter l’anomalie squelettique et tenter de « camoufler » le problème en extrayant la ou les dent(s) et en déplaçant les dents adjacentes dans l’espace créé par l’extraction (Figure 5 dans la section Extraction prémolaire ci-dessous).
A
B
C
Figure 2A, B, C : Cas clinique avec protrusion maxillaire et mandibulaire, squelettique et dentaire. Le diagnostic repose sur l’examen clinique et l’évaluation céphalométrique latérale (A et B). En C, les résultats ont été observés après le traitement par ClearCorrect et la rétraction antérieure.
Considérations cliniques
Les dents les plus fréquemment extraites en orthodontie sont les prémolaires et les incisives inférieures, et il existe des indications spécifiques que le praticien doit prendre en compte lors de la sélection de sa méthode d’extraction.
Extraction d’une incisive inférieure
Généralement réalisée dans des cas très spécifiques, lorsque le diagnostic orthodontique présente les caractéristiques cliniques suivantes (Figure 3) :
- Déficience sévère de l’espace dans la région antérieure de l’arcade inférieure (canine à canine).
- Molaires et canines de classe I des deux côtés.
- Absence d’occlusion profonde et augmentation de l’overjet.
- Présence d’une divergence de Bolton avec un excès de matériel dentaire dans la région antérieure de l’arcade inférieure.
A
B 
C
D 
Figure 3 : Cas clinique d’extraction des incisives inférieures extranuméraires. Vue clinique de l’occlusion (A) et vue de la configuration (B) avant extraction. Observez l’incisive grise à droite, indiquant l’extraction et la présence d’un pontique. Les figures 3B et 3C sont les vues cliniques et de configuration après la fin du traitement et la fermeture de l’espace d’extraction.
Une fois que la décision d’extraire l’incisive inférieure a été prise, le praticien peut sélectionner la dent qui sera extraite en fonction de :
- l’état clinique des 4 incisives (par ex., caries, altérations périapicales/parodontales, fractures) ;
- la position de la dent (il est courant d’extraire la dent qui a le pire positionnement) ;
- l’anatomie de la dent (généralement la dent avec l’anatomie affectée).
Stratégies et tactiques de traitement pour fermer l’espace créé par l’extraction d’incisives inférieures
Voici quelques stratégies ou tactiques courantes utilisées pour fermer l’espace créé après l’extraction d’une incisive inférieure :
- Utilisation de taquets rectangulaires verticaux (1,25 mm de profondeur) sur les deux dents adjacentes à la dent extraite.
- À l’aide de la configuration de traitement ClearPilot™, où un pontique virtuel sera appliqué à la dent en cours d’extraction, vous pouvez visualiser comment procéder pour rétablir l’esthétique dans la région, pendant que l’espace est fermé.
Extraction de prémolaires
Les aligneurs ClearCorrect® sont une bonne option pour le traitement des cas d’extraction prémolaire, en raison de la ligne de découpe qui se trouve au-dessus du zénith gingival (Figure 4), ce qui offre une plus grande rétention⁶ t une meilleure application de la force⁷ sur la couronne de la dent.
Figure 4 : Ligne de découpe plate 1,5 mm au-dessus du bord gingival.
Lors de la prise de décision concernant la prémolaire à extraire, le praticien doit toujours tenir compte de l’état clinique et radiographique de la dent, en donnant la priorité à l’extraction des dents avec restaurations, caries et/ou altérations parodontales/périapicales.
La position de la dent est un autre point important à prendre en compte. Les prémolaires sont généralement les dents choisies pour l’extraction, lorsque leur emplacement est proche de la zone problématique (encombrement antérieur). Cependant, il est possible d’extraire parfois les deuxièmes prémolaires, au lieu des premières prémolaires. Si l’arcade dentaire inférieure ne présente pas d’encombrement important ou d’inclinaison buccale excessive des incisives, la décision d’extraire uniquement dans l’arcade supérieure est une autre possibilité à envisager. Réfléchissez à ce qui réduit la complexité du traitement et permet d’obtenir d’excellents résultats.
A
B 
C
D 
Figure 5 : Cas clinique montrant l’extraction des premières prémolaires supérieures, avant (A, B) et après fermeture de l’espace (C, D).
Stratégies et tactiques de traitement pour fermer l’espace créé par l’extraction prémolaire
Pour ces cas difficiles, une communication détaillée avec le technicien (dans le formulaire de prescription) vous aidera à vous assurer que vous recevez la configuration de traitement souhaitée pour le cas.
En gardant cela à l’esprit, voici quelques stratégies ou tactiques courantes utilisées pour fermer l’espace créé après l’extraction d’une prémolaire :
- Réduire le taux de mouvement des dents dans la section « Treatment Preferences » (Préférences de traitement) du Doctor Portal à 0,2 mm et 2 degrés. (Il s’agit d’une option si vous souhaitez appliquer cette préférence à tous les cas. Sinon, vous effectuerez cette demande dans la section « Additional Information » (Informations supplémentaires) du formulaire de prescription.)
- Demande de taquets (1,25 de profondeur) à placer sur les dents adjacentes à la dent d’extraction.
- Appliquer une torsion et une ingression buccales aux incisives, afin de minimiser la tendance à l’égression et à l’inclinaison linguales pendant la rétraction/fermeture de l’espace.
Auxiliaires utilisés pour les extractions
Les auxiliaires peuvent être utilisés pour aider au traitement lorsque les dents sont extraites.2 Nous allons examiner quelques-unes de ces options ci-dessous.
Power Arm
Les power arms sont liés à la couronne de la dent afin que la ligne de force soit proche du centre de résistance de la dent/du groupe de dents qui sont déplacés distalement par translation (sans inclinaison de la couronne). L’application de la force peut être effectuée à l’aide de power chaînes ou de ressorts NiTi fermés (Figures 6 et 9 dans la section Extractions avec ClearCorrect ci-dessous).
Un power arm orthodontique dispose d’un corps avec une surface de liaison pour la fixation à une dent. Un power arm en forme de lame s’étend gingivalement du corps et a une largeur s’étendant dans une direction mésio-distale. Le power arm est également équipé d’un certain nombre de renfoncements dans les bords mésiaux ou distaux du bras pour engager un dispositif de traction (élastique). |
Figure 6 : Observez un power arm lié à la surface buccale de la canine et comment il est possible d’activer le système par le biais de power chaînes et de dispositifs d’ancrage orthodontiques provisoires, dans l’intention de fermer l’espace d’extraction.
D’un point de vue clinique, si vous prévoyez d’utiliser des power arms dans votre traitement, vous pouvez spécifier qu’une découpe doit être placée dans la région de la canine et de la prémolaire dans la section « Additional information » (Informations supplémentaires) du formulaire de prescription, ou en les ajoutant à l’aide de l’outil d’édition 3D des découpes dans ClearPilot™.
Découpes et élastiques
Les découpes sont réalisées dans l’aligneur et permettent au praticien d’appliquer des mécanismes auxiliaires, tels que :
|
Figure 7 : Découpes pour élastiques intermaxillaires de classe II |
L’utilisation de découpes et d’élastiques intermaxillaires est une autre bonne option pour faciliter la fermeture de l’espace après extraction.
Dispositifs d’ancrage orthodontiques provisoires
Un dispositif d’ancrage orthodontique provisoire (temporary anchorage device, TAD) est un dispositif qui est temporairement fixé à l’os dans le but d’améliorer l’ancrage orthodontique soit en soutenant les dents de l’unité réactive, soit en évitant complètement le besoin de l’unité réactive. Le TAD est ensuite retiré après utilisation (Figure 8).
A
B 
Figure 8 : Insertion du TAD pour permettre l’application d’une mécanique hybride avec un power arm. Dans ce cas, un ressort hélicoïdal proche (Niti) a été utilisé comme élément actif de rétraction des dents antérieures.
Les dispositifs d’ancrage orthodontiques temporaires (TAD) sont également utiles en tant qu’auxiliaires, en particulier dans les cas où vous avez besoin d’aide pour le mouvement principalement dans une arcade. L’ancrage de l’élastique sur le TAD, et non sur un bouton ou une fente dans l’aligneur dans l’arcade opposée, peut aider à empêcher tout mouvement indésirable dans l’arcade opposée.
Extractions et ClearCorrect®
L’un des avantages des aligneurs ClearCorrect® dans le traitement d’une extraction est que les praticiens peuvent planifier les mouvements dentaires souhaités à l’aide de ClearPilot™. Le praticien peut concevoir la quantité d’espace d’extraction à utiliser pour déplacer les molaires vers l’avant, corriger l’encombrement et/ou rétracter les dents antérieures, en définissant l’angulation de la molaire et la torsion de l’incisive en fonction de ses objectifs thérapeutiques. Il est important de noter qu’il peut y avoir une différence entre la planification des traitements numérique et les résultats cliniques ; en d’autres termes, l’ancrage réel et le contrôle de la torsion peuvent ne pas toujours être atteints comme prévu.
Si vous prévoyez une extraction dans le traitement de votre patient, vous pouvez indiquer les dents que vous prévoyez d’extraire sur le formulaire de prescription (à l’étape 4 - « Additional Instructions » [Instructions supplémentaires]) lors de la création de votre commande dans Doctor Portal (Figure 9).
Nous vous encourageons vivement à fournir des détails supplémentaires sur le traitement (Figure 9) et des informations sur l’extraction dans la section « Additional Instructions » (Informations supplémentaires) du formulaire de prescription. (Par ex., demander que des taquets soient placés sur des dents spécifiques ou à une étape spécifique du traitement, demander une distalisation séquentielle 2 par 2, demander des pontiques ou des barres redimensionnables, etc.)
Figure 9 : Les traitements d’extraction peuvent nécessiter une « correction complète de l’arcade », comme l’indique la figure. Vous pouvez également sélectionner les dents à extraire et ajouter des informations spécifiques sur le traitement à l’étape 4 dans la section « Additional Instructions » (Informations supplémentaires).
Conseils pour les extractions avec aligneurs transparents
- Lorsque vous traitez des cas d’extraction avec des aligneurs, considérez les empreintes numériques et les révisions de cas en milieu de traitement comme une caractéristique de traitement normale. Pour vous préparer à cette possibilité, informez votre patient dès le début.
- Les dispositifs d’ancrage auxiliaires, le power arm, les différentes conceptions et tailles de taquets, les élastiques intermaxillaires et la surcorrection doivent être pris en compte pour aider à atteindre les objectifs thérapeutiques et les résultats cliniques souhaités.
- L’un des mouvements dentaires les plus prévisibles avec des aligneurs transparents est l’inclinaison³,⁴tandis que l’un des mouvements les moins prévisibles est la torsion. Par conséquent, il est important que le praticien identifie le type de mouvement nécessaire lors de la fermeture de l’espace d’extraction.
- Les cas d’extraction nécessitent généralement des mouvements dentaires postérieurs difficiles (c.-à-d., torsion, inclinaison et rotation). Pour cette raison, un calendrier de port de 2 semaines doit être considéré comme idéal pour permettre aux mouvements dentaires requis de se produire et pour obtenir des résultats cliniques plus prévisibles.⁵
- Demandez des pontiques ou des barres dans votre configuration de traitement pour aider à l’entretien de l’espace et à l’esthétique lors de l’ouverture ou de la fermeture des espaces.
Sources et références
Cas et images avec l’aimable autorisation de PUSH Dental Learning.
1. Ojima, K. Dan C., Nisiyama R., Ohtsuka S., Schupp W. Accelerated Extraction Treatment with Invisalig J Clin Orthod 2014 Aug;48(8):487-99.
2. Giancotti, A. and Di Girolamo, R.: Treatment of severe maxillary crowding using lnvisalign and fixed appliances, J. Clin. Orthod. 43:583-589, 2009
3. Papadimitriou A, Mousoulea 5, Gkantidis N, Kloukos D. Clinicai effectiveness of invisalign®orthodontic treatment: A systematic review. Prog Orthod. 2078;79:37.
4. Simon et al.: Behandlungsergebnis und Wirksamkeit einer Aligner-Technik – hinsichtlich des Drehverhaltens der Schneidezähne, der prämolaren Derotation und der molaren Distalisierung. BMC Oral Health 2014 14:68
5. Mays AI-Nadawia; Neal D. Kravitzb; lsmaeel Hansac; Laith Makkid; Donald J. Ferguson; Nikhilesh R. Vaid Effect of clear aligner wear protocol on the efficacy of tooth movement: A randomized clinical trial
6. The effect of gingival-margin design on the retention of thermoformed aligners” by Daniel P. Cowley, James Mah, and Brendan O’Toole in the Journal of Clinical Orthodontics: JCO 11/2012; 46(11):697-702.
7. Elshazly, T. et al. Effect of Trimming Line Design and Edge Extension of Orthodontic Aligners on Force Transmission: An in vitro Study.
Journal of Dentistry (2022). doi: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104276
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