Pour obtenir des informations sur un formulaire de transfert de dossier, veuillez vous référer à ce qui suit :
Formulaire de transfert de cas
Si, pour une raison quelconque, un médecin n’est plus en mesure de poursuivre le traitement d’un cas ClearCorrect, ou à la discrétion du patient, le cas peut être officiellement transféré à un autre fournisseur ClearCorrect via le formulaire de transfert de cas. Le médecin reprenant le cas doit être un fournisseur inscrit auprès de ClearCorrect.
Vous pouvez envoyer le formulaire par e-mail à un représentant de l’assistance ou contacter un représentant du service client pour obtenir de l’aide. Vous pouvez parfaitement utiliser deux formulaires, si nécessaire.
Afin de transférer un patient à un nouveau médecin ClearCorrect, vous devez remplir et renvoyer le formulaire qui devra contenir la signature autorisée du nouveau médecin.
Informations du patient
Veuillez vous assurer que les informations imprimées ici sont exactes et correctement orthographiées. Nous voulons être absolument certains que nous transférons le bon patient au bon médecin. Si le médecin actuel a initié le transfert, le numéro de dossier se trouve à côté du nom du patient sur le compte du Doctor Portal. Si le transfert est initié par le nouveau médecin, il peut trouver le numéro de cas à partir du marquage laser sur l’aligneur du patient ou sur une poche d’aligneur.
Médecin actuel
Si le médecin actuel initie le transfert, il peut imprimer le formulaire et remplir les informations du patient et le nom du médecin actuel. Le formulaire de transfert de cas ne nécessite pas la signature du médecin actuel et aucune action n’est requise de sa part.
Nouveau médecin
Si vous êtes le médecin qui prendra en charge le cas transféré, vous soumettrez le formulaire comprenant les informations du patient, vos informations et votre signature. Le nom et l’adresse du cabinet doivent être les mêmes que ceux indiqués dans nos dossiers sur le Doctor Portal. Vous devez être un fournisseur ClearCorrect pour être en mesure de recevoir un cas ClearCorrect transféré.
Lorsque vous signez et datez ce formulaire, vous acceptez ce qui suit :
- Vous êtes actuellement inscrit en tant que fournisseur ClearCorrect .
- Vous souhaitez assumer la responsabilité de tous les futurs traitements liés au cas spécifié dans le formulaire.
- Le cabinet désigné recevra les futures expéditions de phase une fois le transfert de cas terminé.
- Vous serez tenu de payer les factures impayées pour le cas en question, quelle que soit la date à laquelle ces frais ont été encourus.
- Il pourra vous être demandé de commander d’autres aligneurs si le traitement s’étend au-delà du nombre d’aligneurs achetés au préalable.
- Vous acceptez la tarification actuelle de ClearCorrect ainsi que les conditions générales.
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