Formulaire de transfert de cas

Afin de transférer un patient à un nouveau médecin ClearCorrect, vous devez remplir et renvoyer ce formulaire muni des deux signatures d’autorisation des médecins concernés.

Informations du patient 

Cette section est assez explicite. Veuillez vous assurer que les informations qui y sont imprimées sont correctes et exemptes de fautes d’orthographe. Nous voulons être absolument certains que nous transférons le bon patient au bon médecin. Votre numéro de cas sera inscrit à côté du nom du patient sur votre compte ClearComm sous la rubrique « Cas ».

Médecin actuel 

Si vous êtes le médecin en charge actuellement du patient, vous devrez écrire votre nom et signer ici. Lorsque vous signez et datez ce formulaire, vous acceptez ce qui suit :

• Vous êtes le fournisseur ClearCorrect enregistré actuellement et traitant le cas en question ;
• Vous souhaitez transférer le cas à un autre fournisseur ClearCorrect ;
• Une fois transféré, vous ne serez plus autorisé à recevoir les informations médicales confidentielles relatives à ce cas de la part de ClearCorrect ;
• Vous êtes encore responsable des services réalisés avant le transfert ;
• Vous acceptez la tarification actuelle de ClearCorrect ainsi que les conditions générales.

Nouveau médecin

Si vous êtes le médecin auquel le cas sera transféré, vous soumettrez vos informations et signerez ici. Veuillez inclure votre nom, celui de votre cabinet ainsi que l’adresse de votre cabinet comme listé dans nos dossiers sur ClearComm. Vous devez être un fournisseur ClearCorrect pour être en mesure de recevoir un cas ClearCorrect transféré.

Lorsque vous signez et datez ce formulaire, vous acceptez ce qui suit :

• Vous êtes actuellement inscrit en tant que fournisseur ClearCorrect ;
• Vous souhaitez assumer la responsabilité de tous les futurs traitements liés au cas spécifié ci-dessus ;
• Le cabinet désigné recevra les futures expéditions de phase après le transfert du cas ; 
• Vous devrez prendre en charge les factures impayées pour le cas en question, indépendamment de la date d’engagement ;
• Il pourra vous être demandé de commander d’autres gouttières si le traitement s’étend au-delà du nombre de gouttières achetées au préalable ;
• Vous acceptez la tarification actuelle de ClearCorrect ainsi que les conditions générales.

Autres cas

Dans les cas où un médecin serait décédé, aurait perdu son droit d’exercer, serait condamné à la prison, aurait disparu, refuserait de poursuivre le traitement ou toute autre circonstance où le médecin traitant serait injoignable, nous exigeons quand même un formulaire de transfert du patient.

Le patient peut essayer de joindre le cabinet du dentiste afin de savoir s’il existe une personne responsable de la gestion des affaires légales ou successorales du fournisseur afin que le formulaire soit signé. Sans quoi nous serons dans l’impossibilité de transférer le cas, indépendamment des circonstances.