Il contenuto di questo articolo è stato sviluppato con il Dott. Gabriel Dolci di PUSH Dental Learning.
Per informazioni sulle estrazioni e sugli allineatori trasparenti, fare riferimento a quanto segue:
- Panoramica
- Applicazione
- Considerazioni cliniche
- Ausiliari utilizzati per le estrazioni
- Estrazioni con ClearCorrect®
- Suggerimenti per le estrazioni con allineatori trasparenti
Panoramica
Quando è stata introdotta la terapia con allineatori trasparenti, vi erano limitazioni relative alle sue indicazioni nei casi di estrazione, in particolare nei casi che richiedevano movimenti importanti delle radici o movimenti dei denti più grandi su grandi distanze.
Tuttavia, i progressi nella qualità della plastica dell’allineatore (materiale a tre strati ClearQuartz™) e degli strumenti digitali di pianificazione del trattamento (ClearPilot™), hanno ampliato la gamma di possibilità di trattamento per includere casi di estrazione difficili.¹
Una delle sfide quando si trattano pazienti con estrazioni utilizzando una terapia con allineatori trasparenti è conoscere il tipo di movimenti dei denti necessari per chiudere lo spazio generato da un’estrazione (ad es., tipping, traslazione, torque, ecc.).
La risposta a questa sfida può fornire una comprensione della complessità del caso, del tempo di trattamento ottimale e della necessità di revisioni nel trattamento, con l’obiettivo finale di raggiungere i migliori esiti clinici possibili.
Applicazione
L'ortodonzia contemporanea tende a considerare l'estrazione dei denti come un metodo di trattamento ordinario, che può essere una strategia elettiva per migliorare l'estetica e la funzione dento-facciale per diverse condizioni cliniche.
Le estrazioni sono state utilizzate come metodo di trattamento per decenni in campo ortodontico, consentendo agli ortodontisti di affrontare direttamente le esigenze specifiche dei pazienti per quanto riguarda le malocclusioni e le condizioni, come ad esempio:
- Affollamento (denti storti)
- Pazienti con denti protrusi (incisivi inclinati, che a volte creano uno spazio tra le labbra superiori e inferiori),
- Overjet eccessivo (ad es. overjet associato alla protrusione della mascella e dei denti superiori)
- Morsi crociati anteriori
Due delle condizioni più comuni che possono portare alla decisione di estrarre sono:
Affollamento severo
L’affollamento è una malocclusione associata alla mancanza di spazio disponibile nell’arcata per allineare correttamente i denti (Figura 1). È una delle condizioni più prevalenti nell’ortodonzia. Dopo la diagnosi, il medico deve esaminare e classificare l’entità dell’affollamento e, in base ai risultati, determinare se le estrazioni sono una strategia di trattamento plausibile per quel paziente.
Figura 1: Viste intraorali di affollamento severo. L’affollamento può essere classificato come lieve, moderato o grave, quando è necessario ottenere, rispettivamente, 1-3 mm, 4-6 mm e più di 6 mm di spazio nell’arcata per consentire il corretto allineamento dei denti.
Discrepanze scheletriche
Se il paziente ha una discrepanza scheletrica, come una Classe II con protrusione mascellare/mandibolare, o protrusione bimascellare (Figura 2), l'ortodontista può scegliere di accettare la discrepanza scheletrica e tentare una terapia di “camouflage” per migliorare il problema estraendo il/i dente/i e spostando i denti adiacenti nello spazio creato dall'estrazione (Figura 5 nella sezione Estrazione premolare sottostante).
A
B
C
Figura 2A , B, C: Caso clinico con protrusione della mascella e della mandibola, scheletrica e dentale. La diagnosi si basa sull’esame clinico e sulla valutazione cefalometrica laterale (A e B). In C, si osservano i risultati dopo il trattamento con ClearCorrect e la retrazione anteriore.
Considerazioni cliniche
I denti più comunemente estratti in ortodonzia sono i premolari e gli incisivi inferiori, e ci sono indicazioni specifiche che il medico deve considerare quando sceglie il metodo di estrazione.
Estrazione incisivi inferiori
Solitamente eseguita in casi molto specifici, quando la diagnosi ortodontica presenta le seguenti caratteristiche cliniche (Figura 3):
- Grave carenza di spazio nella regione anteriore della arcata inferiore (da canino a canino).
- Molari e canini di classe I su entrambi i lati.
- Assenza di morso profondo e assenza di un overjet eccessivo.
- Presenza di discrepanza di Bolton con un eccesso di materiale dentale nella regione anteriore dell’arcata inferiore.
A 
B 
C 
D 
Figura 3: Caso clinico di estrazione di un incisivo inferiore sovranumerario. Vista occlusale intra-orale(A) e vista del setup del piano di trattamento (B) prima dell'estrazione. Osservare l’incisivo grigio a destra, indicando l’estrazione e la presenza di un pontic. Le figure 3B e 3C sono le viste cliniche intra-orale e del setup dopo la fine del trattamento e la chiusura dello spazio di estrazione.
Una volta presa la decisione di estrarre l’incisivo inferiore, il medico può selezionare il dente da estrarre in base a:
- La condizione clinica dei 4 incisivi (ad es. carie, alterazioni periapicali/periodontali, fratture)
- La posizione del dente (è comune estrarre il dente che ha il posizionamento peggiore)
- Anatomia dentale (comunemente il dente con anatomia compromessa)
Strategie e tattiche di trattamento per chiudere lo spazio creato da una minore estrazione degli incisivi
Alcune strategie o tattiche comuni utilizzate per chiudere lo spazio creato dopo aver estratto un incisivo inferiore sono:
- Uso di engager rettangolari verticali (spessore di 1,25 mm) sui due denti adiacenti al dente estratto.
- Utilizzando il setup del piano di trattamento ClearPilot™ in cui verrà applicato un pontic virtuale al dente estratto, è possibile visualizzare come procedere con il ripristino dell’estetica nella regione, mentre lo spazio è chiuso.
Estrazione premolare
Gli allineatori ClearCorrect® sono una buona opzione per il trattamento dei casi di estrazione premolare, grazie alla linea di taglio che si trova al di sopra dello zenit gengivale (Figura 4), che fornisce una maggiore ritenzione⁶ e una migliore applicazione e trasmissione della forza⁷ o rispetto alla corona del dente.
Figura 4: linea di taglio a 1,5 mm sopra lo zenit gengivale.
Quando si decide quale premolare estrarre, il medico deve sempre considerare la condizione clinica e radiografica del dente, dando priorità all’estrazione dei denti con ricostruzioni, carie e/o alterazioni parodontali/periapicali.
La posizione del dente è un altro punto importante da considerare. I premolari sono solitamente i denti scelti per l'estrazione, quando la loro posizione è vicina all'area problematica (affollamento anteriore). Tuttavia, occasionalmente, possono essere estratti i secondi premolari, invece dei primi premolari. Se l'arcata dentale inferiore non presenta grave affollamento o eccessivo tipping vestibolare degli incisivi, la decisione di estrarre solo nell'arcata superiore è un'altra possibilità da considerare. Il medico deve pensare a cosa riduce la complessità del trattamento e permette il raggiungimento di ottimi risultati.
A 
B 
C 
D 
Figura 5: Caso clinico che mostra l’estrazione dei primi premolari superiori, prima (A, B) e dopo la chiusura dello spazio (C, D).
Strategie e tattiche di trattamento per chiudere lo spazio creato dall’estrazione del premolare
Per questi casi difficili, una comunicazione dettagliata con il tecnico (nel modulo di prescrizione) aiuterà a garantire che tu riceva la configurazione del trattamento desiderata per il caso.
Tenendo presente questo aspetto, di seguito sono riportate alcune strategie o tattiche comuni utilizzate per chiudere lo spazio creato dopo aver estratto un premolare:
- Ridurre la velocità di movimento dei denti nella sezione "Preferenze di trattamento" del Doctor Portal a 0,2 mm e 2 gradi. (Questa è un'opzione se desideri applicare questa preferenza a tutti i casi. Altrimenti, farai questa richiesta nella sezione "Informazioni aggiuntive" del modulo di prescrizione).
- Richiesta di engager (profondità 1,25) da posizionare sui denti adiacenti al dente di estrazione.
- Programmare torque vestibolare e l'intrusione degli incisivi, con l'intenzione di ridurre al minimo la tendenza all'estrusione e al tipping linguale durante la retrazione/chiusura dello spazio.
Ausiliari utilizzati per le estrazioni
Gli ausiliari possono essere utilizzati per facilitare il trattamento durante l’estrazione dei denti.² Prenderemo in considerazione alcuni di questi elementi di seguito.
Power Arm
I Power Arm sono fissati alla corona del dente in modo che la linea di azione della forza si trovi vicino al centro di resistenza del dente/gruppo di denti che vengono spostati distalmente mediante traslazione (senza tipping della corona). L’applicazione della forza può essere eseguita utilizzando catenelle elastiche o molle NiTi (Figura 6 e 9 nella sezione Estrazioni con ClearCorrect di seguito).
| Un Power Arm ortodontico ha un corpo con una superficie di attacco per il fissaggio a un dente. Un “braccio” si estende gengivalmente dal corpo e ha una larghezza che si estende in una direzione mesiale-distale. Il Power Arm è anche dotato di una serie di rientranze nei bordi mesiali o distali del braccio per agganciare un dispositivo trattivo (elastici). |
Figura 6: osservare un Power Arm legato alla superficie vestibolare del canino e come è possibile attivare il sistema attraverso catenelle elastiche e TAD, con l’intenzione di chiudere lo spazio estrattivo.
Dal punto di vista clinico, se si prevede di utilizzare i Power Arm nel trattamento, è possibile specificare che un taglio per bottone sia posizionato nella regione del canino e premolare nella sezione "Informazioni aggiuntive" del modulo di prescrizione, o aggiungendoli utilizzando lo strumento di modifica 3D dei tagli per elastici in ClearPilot™.
Elastici e tagli per elastici
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I tagli per elastici sono tagli effettuati nell’allineatore che consentono al medico di applicare meccanismi ausiliari, quali ad esempio:
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Figura 7: Tagli per elastici intermascellari di Classe II |
L’uso dei tagli ed elastici intermascellari è un’altra buona opzione per facilitare la chiusura dello spazio dopo l’estrazione.
TAD
Un dispositivo di ancoraggio temporaneo o mini viti (TAD) è un dispositivo temporaneamente fissato all’osso allo scopo di migliorare l’ancoraggio ortodontico sostenendo i denti dell’unità reattiva o ovviando del tutto alla necessità dell’unità reattiva. Il TAD viene successivamente rimosso dopo l’uso (Figura 8).
A 
B 
Figura 8: Inserimento TAD per consentire l’applicazione di meccanismi ibridi insieme a un Power Arm. In questo caso, è stata utilizzata una molla a spirale chiusa (NiTi) come elemento attivo della retrazione dei denti anteriori.
Le mini viti (TAD) sono utili anche come ausiliari, in particolare nei casi in cui è necessaria assistenza per il movimento principalmente in una arcata. L’ancoraggio dell’elastico sul TAD e non su un bottone o direttamente agganciato all’allineatore dell’arcata opposta, può aiutare a prevenire movimenti indesiderati nell’arcata opposta.
Estrazioni con ClearCorrect®
Un vantaggio degli allineatori ClearCorrect® nei trattamenti estrattivi è che i medici possono pianificare i movimenti dei denti desiderati utilizzando ClearPilot™. Il medico può progettare quanto dello spazio estrattivo va usato per mesializzare i molari, correggere l’affollamento e/o arretrare i denti anteriori, impostando il tipping dei molari e il torque degli incisivi in base ai propri obiettivi di trattamento. È importante notare che può esserci una discrepanza tra la pianificazione digitale del trattamento e gli esiti clinici; in altre parole, l’ancoraggio effettivo e il controllo del torque potrebbero non essere sempre raggiunti come previsto.
Se si prevede un'estrazione nel trattamento del paziente, è possibile indicare quali denti si intende estrarre sul modulo di prescrizione (al punto 4 - Istruzioni aggiuntive) quando si crea l'ordine nel Doctor Portal (Figura 9).
Si consiglia vivamente di fornire ulteriori dettagli sul trattamento (Figura 9) e informazioni sull’estrazione nella sezione “Informazioni aggiuntive” del modulo di prescrizione. (ad es., richiedere che gli engager siano posizionati su denti specifici o in una fase specifica del trattamento, richiedere la distalizzazione sequenziale spostando 2 denti alla volta, richiedere pontic o barre ridimensionabili, ecc.)
Figura 9: I trattamenti con estrazioni possono richiedere la "correzione dell'intera arcata", come osservato nella figura. Inoltre, è possibile selezionare i denti da estrarre e aggiungere informazioni specifiche sul trattamento al passaggio 4 nella sezione "Informazioni aggiuntive".
Suggerimenti per le estrazioni con allineatori trasparenti
- Quando si trattano casi di estrazione con gli allineatori, considerare le ri-scansioni intermedie e le revisioni del caso come una normale caratteristica del trattamento. Per essere preparati a questa eventualità, informare il paziente fin dall'inizio.
- È necessario prendere in considerazione dispositivi di ancoraggio ausiliari, Power Arm, diversi design e dimensioni degli engager, elastici intermascellari e ipercorrezione per contribuire al raggiungimento degli obiettivi di trattamento e degli esiti clinici desiderati.
- Uno dei movimenti dentali più prevedibili con allineatori trasparenti è il tipping³,⁴ mentre uno dei movimenti meno prevedibili è il torque. Pertanto, è importante che il medico identifichi il tipo di movimento necessario quando chiude lo spazio estrattivo.
- I casi di estrazione di solito richiedono complessi movimenti posteriori dei denti (ovvero torque, tipping e rotazione). Per questo motivo, un programma di utilizzo di 2 settimane deve essere considerato l’ideale per consentire il verificarsi dei movimenti dei denti richiesti e per ottenere esiti clinici più predicibili.⁵
- Richiedere pontic o barre nel setup del piano di trattamento per aiutare con il mantenimento dello spazio e con l’estetica durante l’apertura o la chiusura degli spazi.
Fonti e riferimenti
Casi e immagini per gentile concessione di PUSH Dental Learning.
Ojima, K. Dan C., Nisiyama R., Ohtsuka S., Schupp W. Trattamento di estrazione accelerata con Invisalig J Clin Orthod 2014 Aug;48(8):487-99.
2. Giancotti, A. e Di Girolamo, R.: Trattamento del severo affollamento mascellare mediante lnvisalign e apparecchi fissi, J. Clin. ortod. 43:583-589, 2009.
3. Papadimitriou A, Mousoulea 5, Gkantidis N, Kloukos D. Efficacia clinica del trattamento ortodontico invisalign®: una revisione sistematica. Prog ortod. 2078;79:37.
4. Simon et al.: Risultato del trattamento ed efficacia di una tecnica con allineatore; per quanto riguarda la torsione degli incisivi, la derotazione dei premolari e la distalizzazione dei molari. BMC Salute orale 2014 14:68
5. Maggio AI-Nadawia; Neal D. Kravitzb; Ismaeel Hansac; Laith Makkid; Donald J. Ferguson; Nikhilesh R. Vaid Effetto del protocollo di usura dell'allineatore trasparente sull'efficacia del movimento dentale: uno studio clinico randomizzato
6. L'effetto del design del margine gengivale sulla ritenzione degli allineatori termoformati" di Daniel P. Cowley, James Mah, e Brendan O'Toole nel Journal of Clinical Orthodontics: JCO 11/2012; 46(11):697-702.
no Journal of Clinical Orthodontics: JCO 11/2012; 46(11):697-702.
7. Elshazly, T. et al. Effect of Trimming Line Design and Edge Extension of Orthodontic Aligners on Force Transmission: An in vitro Study.
Journal of Dentistry (2022). doi: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104276
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