症例転院フォーム

患者を新しいクリアコレクト取扱医師に転院させるには、このフォームに記入し、両方の医師が内容を正式に認める署名をして、返送する必要があります。

患者の情報 

この欄は読んでいただければわかりますが、ここに印刷される情報が正確であり、スペルが正しいことを確実にしてください。弊社は、正しい患者を正しい医師に転院させることを間違いなく確実にしたいと考えています。症例番号は、ご自身のDoctor's Portalアカウントで「Cases（症例）」タブの患者氏名の横に表示されます。

現在の担当医師 

あなたが現在患者を治療する医師である場合、印刷してここに署名します。このフォームに署名し日付を記入すると、以下について同意したことになります。

• あなたは現在登録されているクリアコレクト取扱医師であり、本症例を治療している。
• あなたは本症例を別のクリアコレクト取扱医師に転院させることを希望する。
• 転院させると、あなたは、本症例に関する守秘義務を伴う医療情報を受け取る権限を今後クリアコレクトから付与されない。
• あなたには依然として転院前に実施したあらゆるサービスに対する法的責任がある。
• あなたはクリアコレクトの現在の価格設定および契約条件に同意する。

新規の担当医師

あなたが症例の転院先の医師である場合、ここに署名してあなたの情報を提出します。Doctor's Portalの記録に記載されているとおりの氏名、医院名、医院の所在地を記入してください。クリアコレクト症例の転院を受け入れるには、あなたがクリアコレクト取扱医師でなければなりません。

このフォームに署名し日付を記入すると、以下について同意したことになります。

• あなたは現在クリアコレクト取扱医師として登録されている。
• あなたは上記症例の今後すべての治療に責任を負うことを希望する。
• 本症例の転院後、指定した医院が今後のフェーズのあらゆる配送品を受け取る。 
• あなたには、費用が発生した時期にかかわらず、当該症例に関するあらゆる未払費用を支払う責任が生じる。
• あなたは、すでに購入されたアライナー数を超えて治療が延長した場合、追加のアライナーの購入を求められる可能性がある。
• あなたはクリアコレクトの現在の価格設定および契約条件に同意する。

その他の状況

医師が亡くなった、医師免許がなくなった、刑務所に入った、失踪した、患者の治療を継続することを拒否した場合や、治療している医師に連絡がつかないその他のあらゆる状況の場合であっても、弊社は患者転院フォームを必要とします。

患者は、フォームに署名をもらうため、歯科医院に連絡して医師の法律問題や財産問題を管理する人物がいるかどうか確認してください。そうでなければ、状況にかかわらず、弊社は症例を転院させることができません。