症例転院フォーム

症例転院フォームに関する情報は、以下を参照してください。

• 症例転院フォーム
• 患者の情報
• 現在の担当医師
• 新規の担当医師

症例転院フォーム

医師が何らかの理由でClearCorrect症例の治療を継続できない場合、または患者が転院を求める場合、症例転院フォームに記入を行うことで、症例を他のClearCorrect取扱医師に正式に転院させることができます。症例を受け入れる医師は、登録されているClearCorrect取扱医師でなければなりません。 

フォームをサポート担当者にメールで送信するか、カスタマーケア担当者までご連絡ください。必要に応じて、2つのフォームを使用してもまったく問題ありません。

患者を新しいClearCorrect取扱医師に転院させるには、このフォームに記入し、返送する必要があります。フォームには、新しい医師による署名が必要となります。

患者の情報

ここに印刷された情報が正確であり、スペルが正しいことを確認してください。正しい患者が正しい医師のもとに間違いなく転院されていることを確認する必要があります。現在の医師が転院手続きを開始した場合、症例番号は、ドクターポータルアカウントの患者氏名の横に記載されています。新規の医師が転院手続きを開始した場合、患者のアライナーまたはアライナーバッグに施されたレーザーマーキングから症例番号を確認することができます。

現在の担当医師

現在の医師が転院手続きを開始する場合、医師はフォームを印刷し、患者情報および現在の医師の名前を記入することができます。症例転院フォームへの現在の医師による署名は不要であり、医師側のアクションは必要ありません。

新規の担当医師

転院された症例を引き受ける医師は、患者情報、医師情報、署名が記載されたフォームを提出することになります。診療所名と診療所住所は、ドクターポータルの記録に記載されているものと同じでなければなりません。ClearCorrect症例の転院を受け入れる医師は、ClearCorrect取扱医師でなければなりません。

このフォームに署名し日付を記入すると、以下について同意したことになります。

• あなたは現在ClearCorrect取扱医師として登録されている。
• あなたはフォーム内で指定された症例の今後すべての治療に責任を負うことを希望している。
• 症例の転院が完了すると、指定された診療所は今後のフェーズのあらゆる配送品の受取人となる。 
• あなたには、料金が発生した時期にかかわらず、当該症例に関するあらゆる未払料金を支払う責任が生じる。
• すでに購入済みのアライナー数を超えて治療が延長された場合、追加のアライナーの購入を求められる可能性がある。
• あなたはClearCorrectの現在の価格設定および契約条件に同意する。