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Extrações e alinhadores transparentes

Atualizado

O conteúdo deste artigo foi desenvolvido com o Dr. Gabriel Dolci, da PUSH Dental Learning.

Para obter informações sobre extrações e alinhadores transparentes, consulte o seguinte:



Visão geral

Quando o tratamento com alinhadores transparentes foi introduzido, houve limitações em relação às suas indicações em casos de extração, especificamente os que exigiriam movimentos radiculares importantes ou movimentos de dentes maiores com distâncias maiores.

No entanto, com os avanços na qualidade do plástico dos alinhadores (material de três camadas ClearQuartz™) e das ferramentas digitais de planejamento do tratamento (ClearPilot™) a gama de possibilidades de tratamento para incluir casos de extração difíceis aumentou.1

Um dos desafios ao tratar pacientes com extrações usando tratamento com alinhadores transparentes é saber o tipo de movimentos dentários necessários para fechar o espaço gerado por uma extração (por exemplo, inclinação, translação, torque etc.).

A resposta a esse desafio pode fornecer uma compreensão da complexidade do caso, o tempo de tratamento ideal e a necessidade de revisões no tratamento, com o objetivo final de alcançar os melhores resultados clínicos possíveis.



Aplicação

A ortodontia contemporânea tende a considerar as extrações dentárias como um método comum de tratamento, que pode ser uma estratégia eleita para melhorar a estética e a função dentofacial de vários quadros clínicos.

As extrações têm sido usadas como um método de tratamento por décadas no campo ortodôntico, permitindo que os ortodontistas atendam diretamente às necessidades específicas dos pacientes em relação a maloclusões e outros quadros clínicos, como:

  • Apinhamento (dentes tortos)
  • Perfis protrusivos (incisivos proclinados, às vezes criando um espaço entre os lábios superior e inferior),
  • Overjet excessivo (por exemplo, overjet associado à protrusão da mandíbula superior e dos dentes superiores) 
  • Mordidas cruzadas anteriores

Dois dos quadros clínicos mais comuns que podem levar à decisão de extrair são:



Apinhamento intenso

O apinhamento é uma maloclusão associada à falta de espaço disponível no arco para alinhar adequadamente os dentes (Figura 1). É um dos quadros clínicos mais prevalentes na ortodontia. Após o diagnóstico, o dentista deve examinar e classificar a magnitude do apinhamento e, com base em seus achados, determinar se as extrações são uma estratégia de tratamento plausível para esse paciente.
 
Fig. Fig. Fig.
Fig. Fig.
 
Figura 1: vistas intraorais de apinhamento severo. O apinhamento pode ser classificado como leve, moderado ou severo, quando precisamos ganhar, respectivamente, 1-3 mm, 4-6 mm e mais de 6 mm de espaço no arco para permitir o alinhamento adequado dos dentes.



Discrepâncias esqueléticas

Se o paciente tiver uma discrepância esquelética de Classe lI com protrusão maxilar/mandibular ou protrusão bimaxilar (Figura 2) por exemplo, o ortodontista pode optar por aceitar a discrepância esquelética e tentar "camuflar" o problema extraindo o(s) dente(s) e movendo os dentes adjacentes para o espaço criado pela extração (Figura 5 na seção Extração pré-molar, abaixo).
 
AFig.BFig. CFig.
 
Figura 2A , B, C: caso clínico com protrusão de maxila e mandíbula, esquelético e dentário. O diagnóstico é baseado no exame clínico e na avaliação cefalométrica lateral (A e B). Em C, observou-se os resultados após o tratamento com ClearCorrect e a retração anterior.



Considerações clínicas

Os dentes mais comuns extraídos na ortodontia são os pré-molares e os incisivos inferiores, e há indicações específicas para o dentista considerar ao selecionar o método de extração.



Extração do incisivo inferior

Geralmente realizado em casos muito específicos, quando o diagnóstico ortodôntico tem as seguintes características clínicas (Figura 3):

  • Deficiência grave de espaço na região anterior da arcada inferior (canino a canino).
  • Molares e caninos de Classe I nos dois lados.
  • Ausência de mordida profunda e aumento do overjet.
  • Presença de discrepância de Bolton com excesso de material dentário na região anterior da arcada inferior.
A Fig. B Fig.
 
C Fig. D Fig.
 

Figura 3: caso clínico de extração de incisivo inferior extranumerário. Visualização oclusal clínica (A) e visualização do setup (B) antes da extração. Observe o incisivo cinza à direita, indicando a extração e a presença de um pôntico. As Figuras 3B e 3C são as vistas clínica e do setup após o tratamento ter sido concluído e o espaço de extração ter sido fechado.

Após a decisão de extrair o incisivo inferior, o dentista pode selecionar qual dente será extraído com base:

  1. No quadro clínico dos quatro incisivos (p. ex., cárie, alterações periapicais/periodontais, fraturas)
  2. A posição do dente (é comum extrair o dente que tem o pior posicionamento)
  3. A anatomia do dente (em geral, o dente com a anatomia afetada)

Estratégias e táticas de tratamento para fechar o espaço criado pela extração de incisivos inferiores

Algumas estratégias ou táticas comuns usadas para fechar o espaço que é criado após a extração de um incisivo inferior são:

  • Uso de attachments retangulares verticais (profundidade de 1,25 mm) nos dois dentes adjacentes ao dente que está sendo extraído.
  • Usando o setup ClearPilot™, no qual um pôntico virtual será aplicado ao dente que está sendo extraído, você poderá visualizar como proceder com o restabelecimento da estética na região, enquanto o espaço está sendo fechado.



Extração de pré-molar

Os alinhadores ClearCorrect® são uma boa opção para o tratamento de casos de extração pré-molar, devido à linha de corte que está acima do zênite gengival (Figura 4), o que fornece mais retenção⁶ e aplicação de força melhorada⁷ em relação à coroa do dente.
 
2023
 

Figura 4: linha de corte 1,5 mm acima do zênite gengival.

Ao tomar a decisão sobre qual pré-molar extrair, o dentista deve sempre considerar o quadro clínico e a condição radiográfica do dente, priorizando a extração dos dentes com restaurações, cárie e/ou alterações periodontais/periapicais.

A posição do dente é outro ponto importante a ser considerado. Os pré-molares são geralmente os dentes escolhidos para extração, quando sua localização está próxima da área problemática (apinhamento anterior). No entanto, ocasionalmente, pode-se optar por extrair os segundos pré-molares, em vez de os primeiros pré-molares. Se a arcada dentária inferior não apresentar apinhamento severo ou inclinação vestibular excessiva dos incisivos, a decisão de extrair apenas na arcada superior é outra possibilidade a considerar. Pense no que reduz a complexidade do tratamento e permite a obtenção de excelentes resultados.

 
A Fig. B Fig.
 
C Fig. D Fig.
 

Figura 5: caso clínico mostrando a extração dos primeiros pré-molares superiores, antes (A, B) e após o fechamento do espaço (C, D).

Estratégias e táticas de tratamento para fechar o espaço criado pela extração de pré-molares

Para esses casos desafiadores, a comunicação detalhada com o técnico (no formulário de prescrição) ajudará a garantir o recebimento do setup desejado para o caso.

Com isso em mente, veja a seguir algumas estratégias ou táticas comuns usadas para fechar o espaço criado após a extração de um pré-molar:

  • Reduza a taxa de movimentação do dente na seção "Preferências de tratamento" do Doctor Portal para 0,2 mm e 2 graus. (Essa é uma opção se você quiser aplicar esta preferência a todos os casos. Caso contrário, faça essa solicitação na seção "Informações adicionais" do formulário de prescrição.)
  • Solicitação para que sejam colocados attachments (profundidade de 1,25) nos dentes adjacentes ao dente de extração.
  • Aplique torque vestibular e intrusão nos incisivos, com a intenção de minimizar a tendência de extrusão e inclinação lingual durante o fechamento da retração/espaço.



Auxiliares usados para extrações

Pode-se usar auxiliares para ajudar no tratamento quando os dentes estão sendo extraídos.2 Vamos considerar alguns deles abaixo.



Power arm

Os Power Arms são ligados à coroa do dente, de modo que a linha de ação de força estará próxima ao centro de resistência do dente/grupo de dentes que está sendo movido distalmente por translação (sem inclinar a coroa). A aplicação de força pode ser feita usando correntes elétricas ou molas NiTi fechadas (Figura 6 e 9 na seção Extrações com ClearCorrect abaixo).
Um braço de força ortodôntico tem um corpo com uma superfície de ligação para fixação a um dente. Um braço em forma de lâmina se estende gengivalmente a partir do corpo e tem uma largura que se estende em uma direção mesial-distal. O power arm também é equipado com uma série de recessos nas bordas mesial ou distal do braço para fixação de um dispositivo trativo (elástico). Power
 
PA
 

Figura 6: observe um power arm colado na superfície vestibular do canino e como é possível ativar o sistema por meio de elástico corrente e DATs, com a intenção de fechar o espaço da extração.

Do ponto de vista clínico, se estiver planejando usar power arms em seu tratamento, você pode especificar a colocação de um recorte na região do canino e pré-molar na seção "Informações adicionais" do formulário de prescrição, ou adicionando-os com a ferramenta de edição 3D de recortes no ClearPilot™.



Recortes e elásticos

Os recortes são cortes feitos no alinhador que permitem que o dentista aplique mecânica auxiliar, como:

  • Elásticos intermaxilares Classe II (Figura 7)
  • Elásticos intermaxilares Classe III
  • Elásticos intermaxilares
  • Correntes elásticas
  • Espaço para colar um botão ou bráquetes

Cutouts

Figura 7: recortes para elásticos intermaxilares Classe II
O uso de recortes e elásticos intermaxilares é outra boa opção para auxiliar no fechamento do espaço após a extração.  



DATs (dispositivos de ancoragem temporária)

Um dispositivo de ancoragem temporária (DAT) é um dispositivo que é temporariamente fixado ao osso com a finalidade de melhorar a ancoragem ortodôntica, seja apoiando os dentes da unidade reativa ou evitando completamente a necessidade da unidade reativa. O DAT é posteriormente removido após o uso (Figura 8).
 
A Fig. B TADs
 

Figura 8: inserção de DAT para permitir a aplicação de mecânica híbrida juntamente com um power arm. Nesse caso, foi usada uma mola helicoidal fechada (Niti) como elemento ativo da retração dos dentes anteriores.

Os dispositivos de ancoragem temporária (DATs) também são úteis como auxiliares, especificamente nos casos em que você precisa de assistência com o movimento, principalmente em um arco. Ancorar o elástico no DAT, e não em um botão ou fenda no alinhador no arco oposto, pode ajudar a evitar movimentos indesejados no arco oposto.

 
PA



Extrações com ClearCorrect®

Uma vantagem dos alinhadores ClearCorrect® com o tratamento de extração é que os dentistas podem planejar os movimentos dentários desejados usando o ClearPilot™. O dentista pode projetar quanto do espaço de extração deve ser usado para mover os molares para frente, corrigir o apinhamento e/ou retrair os dentes anteriores, ajustando a angulação dos molares e o torque dos incisivos, de acordo com seus objetivos de tratamento. É importante observar que pode haver uma discrepância entre o planejamento digital do tratamento e os resultados clínicos; em outras palavras, a ancoragem real e o controle do torque podem nem sempre ser alcançados conforme planejado.

Se estiver planejando uma extração no tratamento do paciente, você pode indicar quais dentes planeja extrair no formulário de prescrição (na Etapa 4 - Instruções adicionais) ao criar seu pedido no Doctor Portal (Figura 9).

É altamente recomendável que você forneça detalhes adicionais do tratamento (Figura 9) e informações sobre a extração na seção “Informações adicionais” do formulário de prescrição. (Por exemplo, solicitar que attachments sejam colocados em dentes específicos ou em uma etapa específica do tratamento, solicitar distalização sequencial 2 por 2, solicitar pônticos ou barras redimensionáveis, etc.)

 
Fig
 
Fig
 
Figura 9: emanas tratamentos de extrações podem exigir “correção completa do arco”, conforme observado na figura. Além disso, você pode selecionar os dentes a serem extraídos e adicionar informações específicas sobre o tratamento na Etapa 4 na seção "Informações adicionais".



Dicas para extrações com alinhadores transparentes

  • Ao tratar casos de extração com alinhadores, considere as re-escaneamentos durante o tratamento e revisões de casos como uma característica normal do tratamento. Para estar preparado para essa possibilidade, informe seu paciente desde o início.
  • Dispositivos de ancoragem auxiliares, braço de força, diferentes designs e tamanhos de attachment, elásticos intermaxilares e hipercorreção devem ser considerados para ajudar a alcançar as metas de tratamento e os resultados clínicos desejados.
  • Um dos movimentos dentários mais previsíveis com alinhadores transparentes é a inclinação3,4, enquanto um dos movimentos menos previsíveis é o torque. Portanto, é importante que o dentista identifique o tipo de movimento necessário ao fechar o espaço de extração.
  • Os casos de extração geralmente exigem movimentos posteriores desafiadores do dente (ou seja, torque, inclinação e rotação). Por esse motivo, um cronograma de uso de duas semanas deve ser considerado o ideal para permitir que os movimentos dentários necessários ocorram e para alcançar resultados clínicos mais previsíveis.5
  • Solicite pônticos ou barras no setup, para ajudar na manutenção do espaço e na estética ao abrir ou fechar espaços.
Fontes e referências

Casos e imagens cortesia da PUSH Dental Learning.

1. Ojima, K. Dan C., Nisiyama R., Ohtsuka S., Schupp W. Accelerated Extraction Treatment with Invisalig J Clin Orthod 2014 Aug;48(8):487-99.

2. Giancotti, A. and Di Girolamo, R.: Treatment of severe maxillary crowding using lnvisalign and fixed appliances, J. Clin. Orthod. 43:583-589, 2009.
3. Papadimitriou A, Mousoulea 5, Gkantidis N, Kloukos D. Clinicai effectiveness of invisalign®orthodontic treatment: A systematic review. Prog Orthod. 2078;79:37.

4. Simon et al.: Treatment outcome and efficacy of an aligner technique – regarding incisor torque, premolar derotation and molar distalization. BMC Oral Health 2014 14:68

5. Mays AI-Nadawia; Neal D. Kravitzb; lsmaeel Hansac; Laith Makkid; Donald J. Ferguson; Nikhilesh R. Vaid Effect of clear aligner wear protocol on the efficacy of tooth movement: A randomized clinical trial

6. The effect of gingival-margin design on the retention of thermoformed aligners” by Daniel P. Cowley, James Mah, and Brendan O’Toole
in the Journal of Clinical Orthodontics: JCO 11/2012; 46(11):697-702.

7. Elshazly, T. et al. Effect of Trimming Line Design and Edge Extension of Orthodontic Aligners on Force Transmission: An in vitro Study.
Journal of Dentistry (2022). doi: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104276 

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