Formulário de transferência de casos

Para obter informações sobre um formulário de transferência de caso, consulte o seguinte:

• Formulário de transferência de caso
• Informação do paciente
• Dentista atual
• Novo dentista

Formulário de transferência de caso

Se um dentista não puder continuar o tratamento de um caso da ClearCorrect por qualquer motivo, ou pela vontade do paciente, o caso pode ser oficialmente transferido para outro prescritor ClearCorrect, preenchendo-se o formulário de transferência de caso. O dentista que assumir o caso deve ser credenciado da ClearCorrect. 

Você pode enviar o formulário por e-mail para um representante do suporte ou entrar em contato com um representante do Atendimento ao cliente para obter assistência. É perfeitamente aceitável usar dois formulários, se necessário.

Para transferir um paciente para um novo dentista ClearCorrect, você deve preencher e enviar este formulário. O formulário deve conter a assinatura autorizada do novo dentista.

Informação do paciente

Certifique-se de que as informações impressas aqui estejam corretas e escritas corretamente. Queremos ter absoluta certeza de que estamos transferindo o paciente certo para o dentista certo. Se o dentista atual iniciou a transferência, o número do caso pode ser encontrado ao lado do nome do paciente na conta do Doctor Portal. Se a transferência estiver sendo iniciada pelo novo dentista, ele poderá encontrar o número do caso a partir da marcação a laser no alinhador do paciente ou em uma bolsa do alinhador.

Dentista atual

Se o dentista atual estiver iniciando a transferência, ele pode imprimir o formulário e preencher as informações do paciente e o nome do dentista atual. O Formulário de transferência de caso não requer a assinatura do dentista atual e nenhuma ação é necessária por parte dele.

Novo dentista

Se você for o dentista que assumirá o caso transferido, você enviará o formulário, incluindo as informações do paciente, suas informações e assinatura. O nome e o endereço da clínica devem ser os mesmos listados em nossos registros no Doctor Portal. Você deve ser um prescritor da ClearCorrect para assumir um caso transferido da ClearCorrect.

Ao assinar e datar este formulário, você concorda com o seguinte:

• Atualmente, você está credenciado como um prescritor habilitado na ClearCorrect.
• Você deseja assumir a responsabilidade por todo o tratamento restante do caso especificado no formulário.
• A clínica indicada receberá todas as remessas das próximas etapas, após a transferência do caso ter sido concluída. 
• Você será responsável pelo pagamento de todos os custos pendentes do caso em questão, independentemente de quando esses custos foram incorridos.
• Pode ser necessário que você compre mais alinhadores, se o tratamento se estender para além do número de alinhadores adquiridos anteriormente.
• Você concorda com os preços, termos e condições atuais da ClearCorrect.