O conteúdo deste artigo foi desenvolvido com o Dr. Gabriel Dolci da PUSH Dental Learning.
Para obter informações sobre extrações e alinhadores transparentes, consulte o seguinte:
- Visão geral
- Aplicação
- Considerações clínicas
- Auxiliares Utilizados para Extrações
- Extrações com ClearCorrect®
- Dicas para extrações com alinhadores transparentes
Visão geral
Quando a terapia com alinhador transparente foi introduzida, havia limitações em relação às suas indicações em casos de extração, especificamente casos que exigiriam grandes movimentos da raiz ou movimentos de dentes maiores em maiores distâncias.
No entanto, os avanços na qualidade do plástico do alinhador (material de três camadas ClearQuartz™) e das ferramentas digitais de planeamento de tratamento (ClearPilot™), expandiram a gama de possibilidades de tratamento para incluir casos de extração difíceis.¹
Um dos desafios ao tratar doentes com extrações utilizando terapia de alinhador transparente é saber o tipo de movimentos dentários que são necessários para fechar o espaço gerado por uma extração (por exemplo, inclinação, tradução, torção, etc.).
A resposta a este desafio pode proporcionar uma compreensão da complexidade do caso, tempo de tratamento ideal e a necessidade de revisões no tratamento, com o objetivo final de alcançar os melhores resultados clínicos possíveis.
Aplicação
A ortodontia contemporânea tende a considerar as extrações dentárias como um método comum de tratamento, que pode ser uma estratégia eleita para melhorar a estética dentofacial e a função para várias condições clínicas.
As extrações têm sido utilizadas como um método de tratamento durante décadas no campo ortodôntico, permitindo aos ortodontistas abordar diretamente as necessidades específicas dos doentes em termos de más oclusões e condições, tais como:
- Crowding (dentes tortos)
- Perfis protrusivos (incisivos inclinados, às vezes criando um espaço entre os lábios superior e inferior),
- Overjet excessivo (por exemplo, overjet associado à protrusão da mandíbula superior e dos dentes superiores)
- Mordidas cruzadas anteriores
Duas das condições mais comuns que podem levar à decisão de extrair são:
Apinhamento grave
A centrifugação é uma maloclusão associada à falta de espaço disponível na arcada para alinhar adequadamente os dentes (Figura 1). É uma das condições mais prevalentes na ortodontia. Após o seu diagnóstico, o médico dentista deve examinar e classificar a magnitude do apinhamento e, com base nos seus achados, determinar se as extrações são uma estratégia de tratamento plausível para esse paciente.
Figura 1: Vistas intraorais de apinhamento grave. A formação de apinhamentos pode ser classificada como ligeira, moderada ou grave, quando precisamos de obter, respetivamente, 1-3 mm, 4-6 mm e mais de 6 mm de espaço na arcada para permitir o alinhamento adequado dos dentes.
Discrepâncias esqueléticas
Se o paciente tiver uma discrepância esquelética, como uma de Classe Il com protuberância maxilar/mandibular, ou protuberância bimaxilar (Figura 2), o ortodontista pode optar por aceitar a discrepância esquelética e tentar "camuflar" o problema extraindo o dente/dentes e movendo os dentes adjacentes para o espaço criado pela extração (Figura 5 na secção Extração pré-molar abaixo).
A
B
C
Figura 2A, B, C: Caso clínico com protrusão de maxila e mandíbula, esquelética e dentária. O diagnóstico baseia-se no exame clínico e na avaliação cefalométrica lateral (A e B). Em C, observam-se os resultados após o tratamento com ClearCorrect e a retração anterior.
Considerações clínicas
Os dentes mais comuns extraídos na ortodontia são os pré-molares e os incisivos inferiores, e existem indicações específicas que o médico dentista deve considerar ao selecionar o seu método de extração.
Extração de incisivo inferior
Normalmente realizado em casos muito específicos, quando o diagnóstico ortodôntico apresenta as seguintes características clínicas (Figura 3):
- Deficiência grave de espaço na região anterior da arcada inferior (canino a canino).
- Molares e caninos de Classe I em ambos os lados.
- Ausência de mordida profunda e aumento do overjet.
- Presença de divergência de Bolton com excesso de material dentário na região anterior da arcada inferior.
A 
B 
C 
D 
Figura 3: Caso clínico de extração de incisivos inferiores extranumerários. Vista oclusal clínica (A) e vista de configuração (B) antes da extração. Observe o incisivo cinzento à direita, indicando a extração e a presença de um pôntico. As Figuras 3B e 3C são as vistas clínicas e de configuração após o tratamento ter terminado e o espaço de extração ter sido fechado.
Depois de ter sido tomada a decisão de extrair o incisivo inferior, o médico dentista pode selecionar que dente será extraído com base em:
- O estado clínico dos 4 incisivos (por exemplo, cáries, alterações periapical/periodontal, fraturas)
- A posição do dente (é comum extrair o dente que tem o pior posicionamento)
- A anatomia do dente (habitualmente o dente com anatomia afetada)
Estratégias e táticas de tratamento para fechar o espaço criado pela extração de incisivos mais baixos
Algumas estratégias ou táticas comuns utilizadas para fechar o espaço que é criado após extrair um incisivo inferior são:
- Utilização de engagers retangulares verticais (1,25 mm de profundidade) nos dois dentes adjacentes ao dente a ser extraído.
- Utilizando o Setup de Tratamento ClearPilot™ onde um pôntico virtual será aplicado ao dente a ser extraído, pode visualizar como proceder com o restabelecimento da estética na região, enquanto o espaço está a ser fechado.
Extração de pré-molar
Os alinhadores ClearCorrect® são uma boa opção para tratar casos de extração de pré-molares, devido à linha de corte que está acima da ziguezague gengival (Figura 4), o que proporciona mais contenção⁶ e aplicação de força melhorada⁷ em relação à coroa do dente.
Figura 4: Linha de corte 1,5 mm acima do zénite gengival.
Ao tomar a decisão sobre qual o pré-molar a extrair, o médico dentista deve considerar sempre a condição clínica e radiográfica do dente, priorizando a extração dos dentes com restaurações, cáries e/ou alterações periodontais/periapical.
A posição do dente é outro ponto importante a considerar. Os pré-molares são geralmente os dentes eleitos para extração, quando sua localização está próxima à área problemática (apinhamento anterior). No entanto, ocasionalmente podem ser extraídos os segundos pré-molares, em vez dos primeiros pré-molares. Se a arcada dentária inferior não apresentar aglomeração grave ou inclinação bucal excessiva dos incisivos, a decisão de extrair apenas na arcada superior é outra possibilidade a considerar. Pense no que reduz a complexidade do tratamento e permite alcançar excelentes resultados.
A 
B 
C 
D 
Figura 5: Caso clínico mostrando extração dos primeiros pré-molares superiores, antes (A, B) e após fechamento do espaço (C, D).
Estratégias e táticas de tratamento para fechar o espaço criado pela extração de pré-molares
Para estes casos desafiantes, a comunicação detalhada com o técnico (no formulário de prescrição) ajudará a garantir que recebe a configuração de tratamento pretendida para o caso.
Com isto em mente, seguem-se algumas estratégias ou táticas comuns utilizadas para fechar o espaço que é criado após extrair um pré-molar:
- Reduza a taxa de movimento dentário na secção "Preferências de tratamento" do Doctor Portal para 0,2 mm e 2 graus. (Esta é uma opção se pretender aplicar esta preferência a todos os casos. Caso contrário, fará este pedido na secção "Informações adicionais" do formulário de prescrição.)
- Solicitação de engagers (1,25 profundidade) a colocar nos dentes adjacentes ao dente de extração.
- Aplique torque bucal e intrusão nos incisivos, pretendendo minimizar a tendência de extrusão e inclinação lingual durante o fechamento de retração/espaço.
Auxiliares Utilizados para Extrações
Os auxiliares podem ser utilizados para ajudar no tratamento quando estão a ser extraídos dentes.² Iremos considerar alguns destes abaixo.
Braço de força
Os Braços de Força são ligados à coroa do dente, pelo que a linha de ação da força estará próxima do centro da resistência do dente/grupo de dentes que estão a ser movidos distalmente por translação (sem inclinação da coroa). A aplicação de força pode ser feita usando cadeias de forças ou molas NiTi fechadas (Figuras 6 e 9 na secção Extrações com ClearCorrect abaixo).
| Um braço de força ortodôntico tem um corpo com uma superfície de ligação para fixação a um dente. Um braço em forma de lâmina estende-se gengivalmente a partir do corpo e tem uma largura que se estende numa direção mesial-distal. O braço de força também está equipado com uma série de encaixes nas extremidades mesial ou distal do braço para engatar um dispositivo de tração (elástico). |
Figura 6: Observe um braço de alimentação ligado na superfície bucal do canino, e como é possível ativar o sistema através de cadeias elétricas e TAD, pretendendo fechar o espaço de extração.
De uma perspetiva clínica, se estiver a planear utilizar braços de força no seu tratamento, pode especificar que seja colocado um cutout na região do canino e pré-molar na secção "Informações adicionais" do formulário de prescrição, ou adicionando-os utilizando a ferramenta de edição 3D de recortes no ClearPilot™.
Cutouts e elásticos
|
Os cutouts são cortes feitos no alinhador que permitem ao médico dentista aplicar mecânicas auxiliares, tais como:
|
Figura 7: Recortes para elásticos intermaxilares Classe II |
A utilização de cutouts e elásticos intermaxilares é outra boa opção para ajudar no encerramento do espaço após a extração.
DAT
Um dispositivo de ancoragem temporária (TAD) é um dispositivo que é temporariamente fixado ao osso com o objetivo de melhorar a ancoragem ortodôntica, quer suportando os dentes da unidade reativa ou obviando completamente a necessidade da unidade reativa. O TAD é posteriormente removido após a utilização (Figura 8).
A 
B 
Figura 8: Inserção do TAD para permitir a aplicação de mecânica híbrida em conjunto com um braço de força. Para este caso, foi utilizada uma mola de bobina fechada (NiTi) como elemento ativo da retração dos dentes anteriores.
Os dispositivos de ancoragem temporária (TAD) também são úteis como auxiliares, especificamente nos casos em que precisa de assistência com o movimento principalmente numa arcada. Ancorar o elástico no TAD, e não num botão ou fenda no alinhador na arcada oposta, pode ajudar a evitar o movimento indesejado na arcada oposta.
Extrações e ClearCorrect®
Uma vantagem dos alinhadores ClearCorrect® com tratamento de extração é que os médicos dentistas podem planear os movimentos dentários pretendidos utilizando o ClearPilot™. O médico dentista pode conceber a quantidade do espaço de extração que deve ser utilizada para mover os molares para a frente, corrigir a aglomeração e/ou retrair os dentes anteriores, definir a angulação molar e o torque incisivo de acordo com os seus objetivos de tratamento. É importante notar que pode haver uma discrepância entre o planeamento digital do tratamento e os resultados clínicos; por outras palavras, a ancoragem real e o controlo do torque podem nem sempre ser alcançados conforme planeado.
Se estiver a planear uma extração no tratamento do seu paciente, pode indicar quais os dentes que planeia extrair no formulário de prescrição (no Passo 4 - Instruções adicionais) ao criar a sua encomenda no Doctor Portal (Figura 9).
Recomendamos vivamente que forneça detalhes adicionais do tratamento (Figura 9) e informações sobre a extração na secção “Informações adicionais” do formulário de prescrição. (Por exemplo, solicitar que os engagers sejam colocados em dentes específicos ou num passo específico do tratamento, solicitar distalização sequencial 2 por 2, pedido de pônticos ou barras redimensionáveis, etc.)
Figura 9: Os tratamentos de extrações podem exigir “correção completa da arcada”, conforme observado na figura. Além disso, pode selecionar os dentes a extrair e adicionar informações específicas sobre o tratamento no Passo 4 na secção "Informações adicionais".
Dicas para extrações com alinhadores transparentes
- Ao tratar casos de extração com alinhadores, considere fazer novos a meio do tratamento e revisões de casos como uma característica de tratamento normal. Para estar preparado para esta possibilidade, informe o seu paciente desde o início.
- Os dispositivos de ancoragem auxiliares, o braço de alimentação, os diferentes designs e tamanhos de engager, os elásticos intermaxilares e a sobrecorreção devem ser considerados para ajudar a alcançar os objetivos de tratamento e os resultados clínicos desejados.
- Um dos movimentos dentários mais previsíveis com alinhadores transparentes é a inclinação³,⁴, enquanto um dos movimentos menos previsíveis é a torção. Por conseguinte, é importante que o médico dentista identifique o tipo de movimento necessário ao fechar o espaço de extração.
- Os casos de extração requerem normalmente movimentos desafiantes dos dentes posteriores (ou seja, torção, inclinação e rotação). Por este motivo, deve ser considerado um calendário de utilização de 2 semanas o ideal para permitir a ocorrência dos movimentos dentários necessários e para alcançar resultados clínicos mais previsíveis.⁵
- Solicite pônticos ou barras na sua Configuração de Tratamento para ajudar na manutenção do espaço e ajudar com a estética ao abrir ou fechar espaços.
Fontes e Referências
Casos e imagens cortesia da PUSH Dental Learning.
1. Ojima, K. Dan C., Nisiyama R., Ohtsuka S., Schupp W. Accelerated Extraction Treatment with Invisalign J Clin Orthod 2014 Aug;48(8):487-99.
2. Giancotti, A. and Di Girolamo, R.: Treatment of severe maxillary crowding using lnvisalign and fixed appliances, J. Clin. Orthod. 43:583-589, 2009
3. Papadimitriou A, Mousoulea 5, Gkantidis N, Kloukos D. Clinical effectiveness of invisalign®orthodontic treatment: A systematic review. Prog Orthod. 2078;79:37.
4. Simon et al.: Treatment outcome and efficacy of an aligner technique – regarding incisor torque, premolar derotation and molar distalization. BMC Oral Health 2014 14:68
5. Mays AI-Nadawia; Neal D. Kravitzb; lsmaeel Hansac; Laith Makkid; Donald J. Ferguson; Nikhilesh R. Vaid Effect of clear aligner wear protocol on the efficacy of tooth movement: A randomized clinical trial
6. The effect of gingival-margin design on the retention of thermoformed aligners” by Daniel P. Cowley, James Mah, and Brendan O’Toole
no Journal of Clinical Orthodontics: JCO 11/2012; 46(11):697-702.
7. Elshazly, T. et al. Effect of Trimming Line Design and Edge Extension of Orthodontic Aligners on Force Transmission: An in vitro Study.
Journal of Dentistry (2022). doi: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104276
480.1334_pt_01
Comentários
0 comentário