Содержание этой статьи было подготовлено совместно с доктором Габриэлем Дольчи из PUSH Dental Learning.
Информацию об удалении зубов и прозрачных капах см. ниже:
- Обзор
- Применение
- Клиническая картина
- Дополнительные элементы, которые используются при удалении
- Удаление зубов с ClearCorrect®
- Советы по проведению удаления зубов и использованию прозрачных кап
Обзор
Когда лечение прозрачными капами только появилось, существовали ограничения в отношении показаний к его применению в случаях удаления зубов, особенно в случаях, когда требовались значительные перемещения корней или перемещения более крупных зубов на большие расстояния.
Однако прогресс в отношении качества пластика, из которого производят элайнеры (трехслойный материал ClearQuartz™) и цифровых инструментов для разработки плана лечения (ClearPilot™) расширил спектр возможностей лечения и позволил включить в него сложные случаи удаления зубов.1
Одна из трудностей при лечении пациентов с помощью удаления зубов и применения прозрачных кап состоит в понимании, какой тип перемещения зубов необходим для уменьшения пространства, которое образовалось в результате удаления зуба (например, наклонное перемещение, корпусное перемещение, торк, и т.д.).
Ответ на этот вопрос может дать понимание сложности случая, оптимальных сроков лечения и необходимости пересмотра лечения для достижения наилучшего клинического исхода.
Применение
Современная ортодонтия склонна рассматривать удаление зубов как обычный метод лечения, который можно выбрать в качестве стратегии для улучшения эстетики и работы зубочелюстной системы при некоторых патологиях.
Удаление зубов используется в качестве метода лечения в ортодонтии уже несколько десятилетий и позволяет ортодонтам напрямую решать конкретные проблемы пациентов, которые связаны с патологическим прикусом и такими состояниями, как:
- Скученность (кривые зубы)
- Протрузия зубов (наклоненные наружу резцы, иногда создающие несмыкание губ),
- Чрезмерное горизонтальное перекрытие (например, горизонтальное перекрытие, которое связано с выпиранием верхней челюсти и верхних зубов)
- Перекрестные прикусы передних зубов
Вот две наиболее распространенных патологии, которые могут привести к решению об удалении зубов:
Сильная скученность
Скученность — это нарушение прикуса, которое связано с недостатком свободного пространства на зубной дуге для правильного выравнивания зубов (рис. 1). Это одна из самых распространенных патологий в ортодонтии. После диагностики врач должен изучить и классифицировать степень скученности зубов и на основании полученных результатов определить, является ли удаление зубов целесообразной стратегией лечения для данного пациента.
Рисунок 1: Интраоральные виды сильной скученности. Скученность можно классифицировать как легкую, умеренную или тяжелую, когда необходимо расширить зубной ряд, соответственно, на 1-3 мм, 4-6 мм и более 6 мм на зубной дуге для правильного выравнивания зубов.
Скелетные аномалии прикуса
Если у пациента имеется скелетная аномалия прикуса, например, класс lI с выпячиванием верхнечелюстной/нижнечелюстной кости или бимаксиллярной протрузией (рис. 2), ортодонт может принять скелетную аномалию прикуса и попробовать "замаскировать" проблему, удалив зуб(ы) и переместив соседние зубы в пространство, которое образовалось в результате удаления (рис. 5 в разделе "Удаление премоляров" ниже).
A B
C
Рисунок 2A, B, C: Клинический случай с протрузией верхней и нижней челюсти, прикуса и зубов. Диагноз ставится на основании клинического обследования и цефалометрии в боковой проекции (A и B). На рисунке C показаны результаты после ретракции передних зубов и лечения ClearCorrect.
Клиническая картина
Наиболее часто в ортодонтии удаляют премоляры и нижние резцы, и существуют особые показания, которые врач должен учитывать при выборе метода удаления зубов.
Удаление нижних резцов
Обычно проводится в очень специфических случаях, когда диагноз в области ортодонтии имеет следующие клинические характеристики (рис. 3):
- Острая нехватка места в переднем отделе нижной зубной дуги (от клыка до клыка).
- I класс по молярам и клыкам с обеих сторон.
- Отсутствие глубокого прикуса и увеличенное горизонтальное перекрытие.
- Наличие аномалии по Болтону с избытком зубного материала в переднем отделе нижней зубной дуги.
A B
C D
Рисунок 3: Клинический случай удаления сверхкомплектного нижнего резца. Клинический вид окклюзии (A) и вид сетапа (B) до удаления зуба. Обратите внимание на серый резец справа, который указывает на удаление зуба и наличие понтика. На рисунках 3B и 3C представлены клинический вид и вид сетапа после завершения лечения и закрытия пространства, образовавшегося после удаления зуба.
После принятия решения об удалении нижнего резца, врач может выбрать, какой зуб будет удален, исходя из следующего:
- Клиническое состояние 4 резцов (например, кариес, периапикальные/периодонтальные изменения, переломы)
- Положение зуба (обычно удаляют зуб с наиболее неправильным положением)
- Анатомия зуба (обычно зуб с патологией)
Стратегии и тактики лечения для закрытия пространства, образовавшегося в результате удаления нижнего резца
Вот некоторые распространенные стратегии или тактики для закрытия пространства, образовавшегося после удаления нижнего резца:
- Использование вертикальных прямоугольных аттачментов (глубиной 1,25 мм) на двух соседних зубах, прилегающих к удаляемому.
- Используя сетап ClearPilot™, в котором виртуальный понтик будет наложен на место удаленного зуба, можно визуализировать, как далее действовать для восстановления эстетики в этой области, пока пространство будет уменьшаться.
Удаление премоляров
Элайнеры ClearCorrect® являются хорошим вариантом для лечения случаев удаления премоляров, поскольку край находится над зенитом десневого контура (рис. 4), что обеспечивает большую ретенцию⁶ и лучшее приложение силы⁷над коронкой зуба.
Рисунок 4: край 1,5 мм над зенитом десневого контура.
Принимая решение о том, какой премоляр удалить, врач всегда должен учитывать состояние зуба после клинического обследования и рентгена, отдавая предпочтение удалению зубов с реставрациями, кариесом и/или пародонтальными/периапикальными изменениями.
Еще одним важным моментом, который стоит учитывать, является положение зуба. Обычно в качестве зубов для удаления выбираются премоляры, если они находятся близко к проблемной зоне (скученность передних зубов). Однако иногда вместо первых премоляров могут быть удалены вторые премоляры. Если на нижней зубной дуге нет сильной скученности или чрезмерного буккального наклона резцов, то стоит рассмотреть возможность удаления зубов только на верхней дуге. Необходимо думать о снижении сложности лечения и получении при этом отличных результатов.
A B
C D
Рисунок 5: Клинический случай удаления первых премоляров верхней челюсти, до (A, B) и после закрытия пространства (C, D).
Стратегия и тактика лечения при закрытии пространства, образовавшегося в результате удаления премоляра
В таких сложных случаях подробное описание для зубного техника (в форме рецепта) поможет получить желаемый сетап для данного случая.
Учитывая эту информацию, ниже представлены некоторые распространенные стратегии и тактики, которые используются для закрытия пространства, образовавшегося после удаления премоляра:
- Уменьшение скорости перемещения зубов в разделе "Параметры лечения" на Врачебном портале до 0,2 мм и 2 градусов. (Можно использовать этот вариант, если вы хотите применить данный параметр ко всем случаям. В противном случае, этот запрос можно сделать в разделе "Дополнительная информация" на странице создания рецептов.)
- Запрос на установку аттачментов (глубина 1,25) на соседние зубы, прилегающие к удаленному.
- Применение буккального торка и интрузии к резцам с намерением минимизировать экструзию и лингвальное наклонное перемещение во время ретракции/закрытия пространства.
Дополнительные элементы, которые используются при удалении зубов
Дополнительные элементы можно использовать как дополнение к лечению при удалении зубов. 2 Ниже мы рассмотрим некоторые из них.
Power arm
Power arm прикрепляется к коронке зуба, поэтому линия действия силы будет находиться вблизи центра сопротивления зуба/группы зубов, которые перемещаются дистально путем корпусного перемещения (без наклонного перемещения коронки). Для приложения силы можно использовать чейны или пружины NiTi для закрытия промежутков (рис. 6 и 9 в разделе "Удаление зубов с ClearCorrect" ниже).
| Ортодонтический power arm имеет кнопку с адгезивной поверхностью для крепления к зубу. Рычаг в форме клинка отходит от кнопки в десневом направлении и имеет ширину, простирающуюся в мезиально-дистальном направлении. Кроме того, power arm оснащен рядом углублений в мезиальном или дистальном краях рычага для закрепления эластичной тяги (эластики). |
Рисунок 6: Посмотрите на power arm, прикрепленный к буккальной поверхности клыка, и на то, как можно активировать систему с помощью чейнов и ортодонтических минивинтов для закрытия пространства после удаления зуба.
С клинической точки зрения, если вы планируете использовать в лечении power arm, вы можете указать наличие выреза в области клыка и премоляра в разделе "Дополнительная информация" на странице создания рецептов, или добавив их с помощью инструмента 3D-моделирования вырезов в ClearPilot™.
Вырезы и эластики
|
Вырезы — это прорези в элайнере, которые позволяют врачу применять вспомогательные аппараты, например:
|
Рисунок 7: Вырезы для межчелюстных эластиков II класса |
Использование вырезов и межчелюстных эластиков является еще одним хорошим вариантом, который помогает закрыть пространство после удаления зуба.
Ортодонтические минивинты
Ортодонтические минивинты представляют собой устройство, которое временно фиксируется на кости для обеспечения ортодонтического анкоража либо путем поддержки зубов в опорной единице, либо путем полного устранения необходимости в опорной единице. После использования ортодонтические минивинты удаляются (рис. 8).
A B
Рисунок 8: Установка ортодонтических минивинтов позволяет применить гибридные аппараты вместе с power arm. В данном случае в качестве активного элемента ретракции передних зубов использовалась пружина для закрытия промежутков (Niti).
Ортодонтические минивинты также полезны в качестве дополнительных элементов, особенно в тех случаях, когда необходима помощь при передвижении зубов преимущественно на одной зубной дуге. Крепление эластика к ортодонтическому минивинту, а не к кнопке или щели в элайнере на противоположной зубной дуге, может предотвратить нежелательное передвижение зубов на противоположной зубной дуге.
Удаление зубов и ClearCorrect®
Одно из преимуществ использования элайнеров ClearCorrect® и удаления зубов заключается в том, что врачи могут планировать желаемые передвижения зубов с помощью ClearPilot™. Врач может определить, какую часть пространства для удаления следует использовать для перемещения моляров вперед, исправления скученности и/или ретракции передних зубов, установить ангуляцию моляров и торк резцов в соответствии с целями лечения. Важно отметить, что может быть расхождение между клиническим исходом и результатами, представленными цифровыми инструментами для разработки плана лечения; другими словами, не всегда возможно достичь того контроля анкоража и торка, который был запланирован.
Если во время лечения пациента вы планируете удаление зубов, можно указать, какие зубы вы планируете удалить, на странице создания рецептов (на Шаге 4 – "Дополнительные инструкции") при создании заказа на Врачебном портале (Рисунок 9).
Настоятельно рекомендуется предоставить дополнительные сведения о лечении (рис. 9) и информацию об удалении зуба в разделе "Дополнительная информация" на странице создания рецептов. (Например, запрос на установку аттачментов на определенные зубы или на определенном этапе лечения, запрос на последовательную дистализацию 2 на 2, запрос на изменяемые размеры понтиков и т.д.).
Рисунок 9: При лечении с удалением зубов может потребоваться "полная коррекция зубной дуги", как показано на рисунке. Также вы можете выбрать зубы, которые будут удалены, и добавить конкретную информацию о лечении на Шаге 4 в разделе "Дополнительная информация".
Советы по проведению удаления зубов и использованию прозрачных кап
- При удалении зубов и использовании элайнеров необходимо рассматривать повторное сканирование в середине курса и пересмотр случая как стандартную часть лечения. Проинформируйте своего пациента с самого начала, чтобы он был готов к такой возможности.
- Для достижения целей лечения и желаемого клинического исхода необходимо учесть возможность применения вспомогательных конструкций для анкоража, power arm, различных конструкций и размеров аттачментов, межчелюстных эластиков и гиперкоррекции.
- Одним из наиболее предсказуемых передвижений зубов при использовании прозрачных кап является наклонное перемещение3,4, в то время как одним из наименее предсказуемых движений является инклинация. Поэтому для врача важно определить тип перемещения, который необходим при закрытии пространства после удаления зуба.
- При удалении обычно требуется сложное перемещение жевательных зубов (например, торк, наклонное перемещение и ротация). По этой причине для обеспечения необходимого перемещения зубов и более предсказуемого клинического исхода идеально подойдет 2-недельный график ношения.5
- Запросите понтики в сетапе для облегчения работы с пространством между зубами и придания эстетического вида при его уменьшении или увеличении.
Источники и ссылки
Примеры и изображения любезно предоставлены PUSH Dental Learning.
1. Ojima, K. Dan C., Nisiyama R., Ohtsuka S., Schupp W. Accelerated Extraction Treatment with Invisalig J Clin Orthod 2014 Aug;48(8):487-99.
2. Giancotti, A. and Di Girolamo, R.: Treatment of severe maxillary crowding using lnvisalign and fixed appliances, J. Clin. Orthod. 43:583-589, 2009.
3. Papadimitriou A, Mousoulea 5, Gkantidis N, Kloukos D. Clinicai effectiveness of invisalign®orthodontic treatment: A systematic review. Prog Orthod. 2078;79:37.
4. Simon et al.: Treatment outcome and efficacy of an aligner technique – regarding incisor torque, premolar derotation and molar distalization. BMC Oral Health 2014 14:68
5. Mays AI-Nadawia; Neal D. Kravitzb; lsmaeel Hansac; Laith Makkid; Donald J. Ferguson; Nikhilesh R. Vaid Effect of clear aligner wear protocol on the efficacy of tooth movement: A randomized clinical trial
6. The effect of gingival-margin design on the retention of thermoformed aligners” by Daniel P. Cowley, James Mah, and Brendan O’Toole
in the Journal of Clinical Orthodontics: JCO 11/2012; 46(11):697-702.
7. Elshazly, T. et al. Effect of Trimming Line Design and Edge Extension of Orthodontic Aligners on Force Transmission: An in vitro Study.
Journal of Dentistry (2022). doi: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104276
480.1334_en_01
Комментарии
0 комментариев