有关拔牙和隐形矫治器的信息，请参阅以下内容：
概述
隐形矫治器治疗开展之初，在拔牙病例中的适用范围存在局限性，特别是需要大幅度牙根移动或较大牙齿移动距离较远的情况。
不过，随着矫治器材料（ClearQuartz™ 三层材料）质量的改进和数字矫治规划工具（ClearPilot™）的进步，隐形矫治器治疗的适用范围得到了扩展，使矫治疑难拔牙病例成为可能。1
采用隐形矫治器治疗拔牙患者时，其中的一个挑战就是搞清楚关闭拔牙后产生的间隙所需要的牙齿移动类型（例如倾斜、平移、施加转矩等）。
搞清楚这一点可让您了解病例的复杂性、最佳治疗时间以及是否有必要在治疗过程中申请重启，从而帮助您实现最佳临床效果这一最终目标。
应用
当代口腔正畸学倾向于将拔牙视为一种普通的治疗方法，在一些临床状况下，可以选择通过拔牙来改善牙面美学效果和功能。
几十年来，拔牙在正畸领域一直是作为一种治疗方法来使用，通过拔牙，正畸医生能够直接满足患者在错𬌗和口腔疾病治疗方面的一些具体需求，例如：
- 牙列拥挤（牙齿不齐）
- 牙前突（切牙唇倾，有时会在上下唇之间形成一个间隙），
- 严重深覆盖（例如，与上颌和上牙前突相关联的深覆盖）
- 前牙反𬌗
可能导致决定拔牙的两种更为常见的状况为：
重度牙列拥挤
骨性差异
临床注意事项
拔除下切牙
这种方法通常在极为特殊的情况下、正畸诊断有以下临床特征时（图 3）采用：
- 下牙弓前牙区（尖牙到尖牙）间隙严重不足。
- 两侧均为安氏 Ⅰ 类磨牙和尖牙。
- 无深覆𬌗且无深覆盖增加。
- 存在 Bolton 指数分析差异，下牙弓前牙区牙齿占位过多。
图 3：多生下切牙拔除临床病例。拔牙前的临床𬌗面观 (A) 和方案𬌗面观 (B)。可以看到右侧有一颗切牙为灰色，表示该牙齿被拔除，并且设计了假牙空泡。图 3D 和 3C 是治疗完成后的临床𬌗面观方案𬌗面观，可以看到拔牙间隙已关闭。
在决定拔除下切牙后，临床医生可根据以下因素选择拔除哪颗牙齿：
- 4 颗切牙的临床状况（例如，龋齿、根尖周/牙周改变、折断）
- 牙齿的位置（通常拔除位置最差的牙齿）
- 牙齿解剖结构（通常拔除解剖结构受影响的牙齿）
关闭拔除下切牙后产生的间隙的治疗策略和手段
关闭拔除下切牙后产生的间隙的常用策略或手段有：
- 在被拔除牙齿的两颗邻牙上使用垂直矩形附件（厚度 1.25 mm）。
- 采用 ClearPilot™ 治疗方案，被拔除牙齿处将设计一个虚拟假牙空泡，这样，您就可以直观地看到如何在关闭间隙的同时重建该区域的美学效果。
拔除前磨牙
图 4：裁切线高出龈缘顶点 1.5 mm。
在决定拔除哪颗前磨牙时，临床医生务必要考虑牙齿的临床和 X 光片状况，优先拔除有修复体、龋齿和/或牙周/根尖周改变的牙齿。
牙齿的位置是另一个需要考虑的重要因素。当前磨牙靠近问题区域（前牙区牙列拥挤）时，通常是选择拔除前磨牙。不过，偶尔也可以选择拔除第二前磨牙，而不是第一前磨牙。如果下牙弓无重度牙列拥挤，也无切牙过度唇倾，则仅在上牙弓拔牙是另一种可以考虑的选择。要考虑哪种选择能够降低治疗的复杂性，并达到最理想的治疗效果。
图 5：拔除上颌第一前磨牙的临床病例，图中所示为间隙关闭前（A 和 B）和关闭后（C 和 D）。
关闭拔除前磨牙后产生的间隙的治疗策略和手段
对于这些高难度的病例，与设计师进行详细沟通（通过处方表）会有助于确保您收到的治疗方案符合病例治疗需要。
为此，可以考虑以下在关闭拔除前磨牙后产生的间隙方面常用的一些策略或手段：
- 在医生端网站的“Treatment Preferences”（治疗偏好）部分中将牙齿移动速率降低到 0.2 mm 和 2°。（如果希望此偏好应用于所有病例，请选择此选项。否则，请在处方表的“Additional Information”（补充说明）部分中提出此申请。）
- 申请在被拔除牙齿的邻牙上放置附件（厚度 1.25 mm）。
- 对切牙施加唇侧转矩和压低，以尽量减小在内收/关闭间隙的过程中切牙伸长和舌侧倾斜的趋势。
拔牙辅助装置
长臂牵引钩
| 正畸长臂牵引钩钩体有一个粘接面，用于粘附到牙齿上。从钩体向牙龈方向伸出一个叶片状牵引臂，牵引臂在近远中方向上有一定宽度。此外，长臂牵引钩在牵引臂的近中或远中边缘上设计有许多凹槽，用于套挂牵引装置（橡皮圈）。 |
图 6：可以看到尖牙颊面上粘接了一个长臂牵引钩，动图展示它如何通过链状橡皮圈和 TAD 形成一个作用力系统，关闭拔牙间隙。
从临床角度来看，如果您打算在治疗中使用长臂牵引钩，可以在处方表的“Additional information”（补充说明）部分中注明要在尖牙和前磨牙区域设计牵引切口，或者在 ClearPilot™ 中使用牵引切口 3D 编辑工具添加牵引切口。
牵引切口和橡皮圈
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牵引切口就是在矫治器上做出的一些切口，临床医生可利用这些切口套挂一些辅助机械装置，比如：
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图 7：用于套挂安氏 Ⅱ 类颌间橡皮圈的牵引切口 |
TAD
图 8：打入 TAD 后，可以与长臂牵引钩配合使用多种机械装置。本病例使用镍钛拉簧作为内收前牙的主动矫治组件。
种植支抗钉 (TAD) 也可以作为辅助装置来使用，特别是主要是一个牙弓需要辅助移动的情况下。将橡皮圈套挂在 TAD 上，而不是套挂在对颌牙弓的牵引扣或矫治器 slit 牵引切口上，有助于防止对颌牙弓不必要的移动。
在拔牙病例中使用 ClearCorrect®
在拔牙治疗中使用 ClearCorrect® 矫治器的一个优点是，临床医生可以使用 ClearPilot™ 规划想要进行的牙齿移动。临床医生可以设计应将多大的拔牙间隙用于前移磨牙、矫正牙列拥挤和/或内收前牙，根据治疗目标设置磨牙角度和切牙转矩。需要注意的是，数字化矫治规划与临床治疗结果之间可能会存在差异；换言之，实际的支抗和转矩控制可能并不总能按计划实现。
如果您计划在患者的治疗过程中拔牙，在医生端网站上创建订单时，可以在处方表（步骤 4 -“Additional Instructions”[补充说明]）中注明您计划拔除的牙齿（图 9）。
强烈建议您在处方表的“Additional Information”（补充说明）部分中提供更多的治疗详细信息（图 9）和有关拔牙的信息。（例如，申请在特定的牙齿上或在某个特定治疗步骤放置附件；申请进行 2 x 2 按顺序向远中移动；申请尺寸可调整的假牙空泡或桥体等）
有关在拔牙病例中使用隐形矫治器的小建议
- 使用矫治器治疗拔牙病例时，要清楚，治疗过程中重新扫描和病例重启是很正常的治疗操作。对此要有所准备，要从一开始就告知患者。
- 应考虑采用辅助支抗装置、长臂牵引钩、各种不同设计和尺寸的附件、颌间橡皮圈和过矫正等手段，来帮助实现治疗目标和达到预期的临床治疗结果。
- 使用隐形矫治器治疗可预测性最高的牙齿移动类型之一是倾斜3,4；可预测性最低的移动类型之一是施加转矩。因此，临床医生在关闭拔牙间隙时，务必要明确需要进行的移动类型。
- 拔牙病例通常需要进行高难度的后牙移动（即施加转矩、倾斜和旋转）。为此，佩戴周期应以 2 周为宜，这一周期能够让牙齿移动达到所需的目标，并且临床治疗结果可预测性更高。5
- 在您的治疗方案中申请使用假牙空泡或桥体，帮助保持间隙并在打开或关闭间隙的过程中保持牙列美观。
资料来源和参考文献
病例和图片由 PUSH Dental Learning 提供。
1. Ojima, K. Dan C., Nisiyama R., Ohtsuka S., Schupp W. Accelerated Extraction Treatment with Invisalig J Clin Orthod 2014 Aug;48(8):487-99.
2. Giancotti, A. and Di Girolamo, R.: Treatment of severe maxillary crowding using lnvisalign and fixed appliances, J. Clin. Orthod. 43:583-589, 2009.
3. Papadimitriou A, Mousoulea 5, Gkantidis N, Kloukos D. Clinicai effectiveness of invisalign®orthodontic treatment: A systematic review. Prog Orthod. 2078;79:37.
4. Simon et al.: Treatment outcome and efficacy of an aligner technique – regarding incisor torque, premolar derotation and molar distalization. BMC Oral Health 2014 14:68
5. Mays AI-Nadawia; Neal D. Kravitzb; lsmaeel Hansac; Laith Makkid; Donald J. Ferguson; Nikhilesh R. Vaid Effect of clear aligner wear protocol on the efficacy of tooth movement: A randomized clinical trial
6. The effect of gingival-margin design on the retention of thermoformed aligners” by Daniel P. Cowley, James Mah, and Brendan O’Toole
in the Journal of Clinical Orthodontics: JCO 11/2012; 46(11):697-702.
7. Elshazly, T. et al. Effect of Trimming Line Design and Edge Extension of Orthodontic Aligners on Force Transmission: An in vitro Study.
Journal of Dentistry (2022). doi: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2022.104276
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