有关病例转诊表的信息,请参阅以下内容:
病例转诊表
如果医生因任何原因不能继续治疗某个 ClearCorrect 病例,或患者希望转诊,可以通过填写病例转诊表将病例正式转交给另一个 ClearCorrect 用户。接收的医生必须是注册的 ClearCorrect 用户。
您可以通过电子邮件将表格发送给支持代表,或联系客服代表寻求帮助。如果需要,两种形式都用是完全可以的。
为将患者转给新的 ClearCorrect 医生,您必须填写并交回这份表格。表格必须包含新医生的授权签名。
患者信息
请确保此处打印的信息准确、拼写无误。我们希望可以百分百保证能够将正确的患者交到正确的医生手中。如果当前的医生发起了转诊,医生端网站中的患者姓名旁就可以看到病例编号。如果是新接手的医生发起了转诊,可以在患者矫治器或矫治器袋的激光标记上找到病例编号。
当前医生
如果当前的医生发起了转诊,可以打印表格、填写患者信息和当前医生的姓名。病例转诊表不需要当前医生签名,也不需要当前医生进行操作。
新医生
如果是即将接收转诊病例的医生,则提交的表格中需要提供患者信息、该医生的信息和签名。诊所名称和诊所地址必须与医生端网站中的记录内容一致。您必须是 ClearCorrect 的用户,才能接收转交的 ClearCorrect 病例。
当您在本表上签字并注明日期时,您同意以下内容:
- 您当前是注册的 ClearCorrect 用户。
- 您希望对表中病例的所有未来治疗承担责任。
- 在病例转交完成后,会由指定的诊所接收未来所有阶段的运送货品。
- 您将负责支付该转交病例的所有未付费用,无论这些费用是何时产生的。
- 如果治疗所用矫治器数量超过以前购买的数量,可能会要求您购买超出的矫治器。
- 您确认同意 ClearCorrect 的当前定价、条款和条件。
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